KUESIONER UNTUK RUKUN TETANGGA (RT)

FORMULIR DICETAK SEJUMLAH RUKUN TETANGGA DALAM DESA

RT : _______
RW : _______
DUSUN : _____________________
DESA : _____________________

NAMA ENUMERATOR / PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKASI

ANDROID SDGs DESA :

JABATAN DALAM POKJA PENDATAAN DESA :

TANDA TANGAN :
KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI
SDGs DESA
KUESIONER RUKUN TETANGGA

P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:

P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi:
P202 Kabupaten/kota:
P203 Kecamatan:
P204 Desa:
P205 RT/RW
P206 Nama ketua RT:
P207 Alamat:
P208 HP/telepon:
P209 Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau):
1.
P210 Topografi terluas wilayah RT: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran
P211 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): ……….
P212 Penanaman/pemeliharaan pepohonan di lahan kritis:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P213 Panjang garis pantai (km): ……………
P214 Pemanfaatan laut:
1. Perikanan tangkap: 1. Ada 2. Tidak ada
2. perikanan budidaya: 1. Ada 2. Tidak ada
3. tambak garam: 1. Ada 2. Tidak ada
4. wisata bahari: 1. Ada 2. Tidak ada
5. transportasi umum: 1. Ada 2. Tidak ada
P215 Kondisi mangrove: 1. Seluruhnya baik 2. Sebagian besar baik 3. Sebagian besar buruk
4. Seluruhnya buruk 5. Tidak ada
P216 Penanaman mangrove: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P217 Jumlah warga di wilayah pesisir (jiwa) : …………….
P218 Jumlah warga yang tinggal di atas air (jiwa) : …………….
P219 Wilayah desa di dalam hutan (Ha): …………….
P220 Wilayah desa di tepi hutan (Ha): …………….
P221 Fungsi hutan:
1. konservasi (Ha): …………….
2. lindung (Ha): …………….
3. produksi (Ha): …………….
4. hutan desa (Ha): …………….
P222 Jumlah warga yang tinggal di dalam hutan (jiwa) : …………….
P223 Jumlah warga yang tinggal di sekitar hutan (jiwa) : …………….
P224 Ketergantungan warga terhadap hutan: 1. Tinggi 2. Sedang 3. Rendah 4. Tidak tergantung
P225 Reboisasi hutan: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P226 Jumlah Penduduk Desa yang masuk dan menetap di desa setahun terakhir : ...........
P227 Jumlah penduduk yang keluar dari desa setahun terakhir : .........

P3 DESKRIPSI PENGURUS RW
P301 Nama Ketua RW (dan foto):
P302 NIK Ketua RW:
P303 HP/telepon:
P304 Menjabat Ketua RW sejak tahun:
P305 Nama Sekretaris RW:
P306 NIK Sekretaris RW:
P307 HP/telepon:
P308 Menjabat Sekretaris RW sejak tahun:
P309 Nama Bendahara RW:
P310 NIK Bendahara RW:
P311 HP/telepon:
P312 Menjabat Bendahara RW sejak tahun:

P4 DESKRIPSI PENGURUS RT
P401 Nama Ketua RT (dan foto):
P402 NIK Ketua RT:
1
P403 HP/telepon:
P404 Menjabat Ketua RT sejak tahun:
P405 Nama Sekretaris RT:
P406 NIK Sekretaris RT:
P407 HP/telepon:
P408 Menjabat Sekretaris RT sejak tahun:
P409 Nama Bendahara RT:
P410 NIK Bendahara RT:
P411 HP/telepon:
P412 Menjabat Bendahara RT sejak tahun:

P5 LEMBAGA EKONOMI
P501 Agen pengerahan TKI ke luar negeri:
1. Jumlah ( Perusahaan ) :
2. Jumlah ( Orang ) :
P502 Industri menurut bahan baku utama
Jenis Industri Jumlah industri Jumlah Jumlah Jumlah
kecil dan rumah industri manajemen pekerja
tangga (pekerja di sedang dan (orang) (orang)
bawah 20 orang) besar
1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu, sandal, dll)
2. Industri barang dari kayu (meja, kursi, lemari, dll)
3. Industri barang dari logam mulia atau bahan logam
(perabot, perhiasan, dll)
4. industri logam berat
5. industry barang dari kain (tenun, konveksi, dll)
6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen, keramik,
tegel, dll)
7. Industri genteng dan batu bata
8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/ rumput/ pandan,
dll
9. Industri makanan dan minuman
10. (pengolahan dan pengawetan daging, ikan, buah-
buahan, minyak dan lemak, susu dan makanan dari
susu, dll)
11. industri tembakau
12. industri lainnya 1, tuliskan: ……………..
13. industri lainnya 2, tuliskan: ……………..
14. industri lainnya 3, tuliskan: ……………..
P503 Tata ruang industri;
1. Jumlah sentra industri: …………….
2. Jumlah Lingkungan Industri Kecil (LIK) : …………….
3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK) : …………….
P504 Keberadaan pub/diskotik/tempat karaoke: 1. Ada 2. Tidak Ada, terdekat ……. km
P505 Pangkalan minyak tanah dan LPG:
1.Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak tanah (termasuk penjual minyak tanah keliling): 1. Ada 2. Tidak
2.Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG (warung, toko, supermarket, penjual gas keliling): 1. Ada 2. Tidak
P506 Keberadaan koperasi:
1.Jumlah KUD: ………
2.Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil/produksi pertanian: ………
3.Jumlah KUD yang menyediakan Kredit Usaha: ………
4.Jumlah KUD yang melakukan kegiatan lainnya: ………
5.Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra)/Usaha mikro: ………
6.Jumlah Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) : ………
7.Jumlah Koperasi Serba usaha: ………
8.Jumlah koperasi lainnya : ………
P507 Kios sarana produksi petani/nelayan:
1. Milik KUD (unit) : ………
2.Milik Bumdes (unit) : ………
3.Milik selain KUD dan Bumdes: ………

P508 Sarana ekonomi yang tersedia

Jenis Jumlah Kondisi: Jika Tidak Kemudahan untuk
1.Baik Ada, jarak ke mencapai:
2.Buruk sarana 1. Sangat mudah

2
 3.Tidak berfungsi terdekat (km) 2. Mudah
4.Tidak ada 3. Sangat sulit
1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko
dan mengelompok dalam satu lokasi)
2. Pasar dengan bangunan permanen
3. (memiliki atap, lantai, dan dinding)
4. Pasar dengan bangunan semi permanen
5. (memiliki atap dan lantai, tanpa dinding)
6. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar
subuh, pasar terapung, dll.)
7. Jumlah minimarket/swalayan (tempat
usaha di bangunan tetap untuk menjual
berbagai jenis barang secara eceran
dengan label harga, sistem pelayanan
mandiri, luas lantai < 400 m2)
8. Toko/warung kelontong (tempat usaha di
bangunan tetap untuk menjual berbagai
jenis barang keperluan sehari-hari secara
eceran, tanpa ada sistem pelayanan
mandiri)
9. Toko/warung kelontong yang menjual
bahan pangan (sembako)
10. Restoran/rumah makan (usaha pangan
siap saji di bangunan tetap, pembeli
biasanya dikenai pajak)
11. Warung/kedai makanan minuman (usaha
pangan siap saji di bangunan tetap,
pembeli biasanya tidak dikenai pajak)
12. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan
ada restoran, penginapan dengan izin
usaha sebagai hotel)
13. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma
(menyediakan akomodasi, penginapan
dengan izin usaha bukan sebagai hotel)
14. Bengkel mobil/motor
15. SalonKecantikan
16. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan
17. Bank BRI
18. Agen BRI
19. Bank BNI
20. Agen BNI
21. Bank Mandiri
22. Agen Mandiri
23. BPD
24. Agen BPD
25. Bank umum pemerintah lainnya
26. Bank BNI
27. Agen BNI
28. Bank Mandiri
29. Agen Mandiri
30. Bank BCA
31. Bank CIMB-Niaga/Maybank
32. Bank Sinarmas
33. Bank Permata
34. Bank swasta lainnya
35. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
36. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
37. Pegadaian
38. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
39. Sarana ekonomi lain

P509 Fasilitas kredit

1. Kredit Usaha Rakyat (KUR): 1. Ada 2. Tidak
2.Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) : 1. Ada 2. Tidak
3.Kredit Usaha Kecil (KUK) : 1. Ada 2. Tidak
4.Kelompok Usaha Bersama (KUBE) : 1. Ada 2. Tidak

3
P6 INFRASTRUKTUR
P601 Penerangan di jalan utama
1. listrik diusahakan pemerintah 2. Listrik diusahakan non pemerintah 3. Non listrik 4. Tidak ada
P602 Prasarana transportasi antar RT:
1. darat 2. Air 3. Darat dan air 4. Udara
P603 Panjang jalan (km)
1. Jalan aspal : ….. 4. Jalan papan di atas air : …..
2.Jalan diperkeras (kerikil, batu, dll) : ….. 5. Jalan setapak : …..
3.Jalan tanah : ….. 6. Jalan lainnya : …..
P604 Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih:
1.sepanjang tahun 3. selama musim kemarau
2.sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll) 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun
P605 Keberadaan angkutan umum
1. Trayek angkutan umum: 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum
2.Operasional angkutan umum: 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari
3.Jam operasi angkutan umum: 1. Siang dan malam hari 4. Hanya siang hari
P606 Dermaga laut/sungai
1. Ada, kondisi baik 2. Ada, kondisi buruk 3. Ada, tidak dapat berfungsi 4. Tidak ada
P607 Sinyal HP
1. Jumlah menara Base Transceiver Statiun (BTS): .....................
2. Operator layanan komunikasi telepon seluler/handphone yang menjangkau wilayah:
Operator Sinyal di sebagian besar wilayah: Sinyal internet:
1. Sinyal sangat kuat 1. 4G/LTE
2.Sinyal kuat 2. 3G/H/H+/EVDO
3.Sinyal lemah 3. 2.5G/E/GPRS
4.Tidak ada sinyal 4. Tidak ada sinyal internet
1. Telkomsel/Halo/Loop/As
2. Indosat
3. XL/Axis
4. Hutchison 3
5. PSN ByRU
6. Smartfren
7. Bakrie Telecom
P608 1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak
2. Layanan pos keliling: 1. Ada 2. Tidak ada
3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta:
1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak
P609 Program/siaran TV/radio yang diterima
Program/siaran TV dan radio Apakah dapat diterima ? Jika program/siaran dapat diterima,
1. Ya 2. Tidak apakah harus menggunakan
parabola/TV kabel ?
1. Ya 2. Tidak
1. TVRI
2. TVRI Daerah
3. TV swasta
4. TV luar negeri
5. RRI
6. RRI Daerah
7. Radio swasta
8. Radio komunitas
P610 1.Jumlah lokasi permukiman liar: …………
2.Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk:
1.Pasar: ……… 4. Kolong jembatan: ………
2.Stasiun: ……… 5. Pelabuhan: ………
3. Terminal: ………
P611 Jumlah lokasi permukiman khusus
1. permukiman/perumahan mewah: ………
2.apartemen: ………
3.rumah susun: ………
4.sekolah berasrama (boarding school): : ………
5.kos-kosan: ………
6.asrama/barak militer
7.LP/Rutan: ………

P7 LINGKUNGAN DAN BENCANA ALAM

P701 Luas lahan menurut jenis penggunaan lahan (Ha)
1.Lahan sawah irigasi : ………………….
2.Lahan sawah non irigasi (tadah hujan, pasang surut, rawa, dll) : ………………….
3.Kebun : ………………….
4
 4.Huma/ladang : ………………….
5.Tambak : ………………….
6.Kolam/tebat/empang : ………………….
7.Lahan gembala ternak : ………………….
8.Lahan perusahaan perkebunan : ………………….
9.Areal hutan : ………………….
10.Lahan pertanian non sawah lainnya : ………………….
11.Lahan pertambangan : ………………….
12.Lahan perumahan : ………………….
13.Lahan perkantoran : ………………….
14.Lahan pertokoan : ………………….
15.Lahan industri : ………………….
16.Fasilitas umum (lapangan, prasarana umum, jalan, dermaga, dll) : ………………….
17.Lahan lainnya : ………………….
P702 Nama sungai yang melintasi:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P703 Nama danau/waduk/situ:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P704 Jumlah mata air: ………………
P705 Jumlah embung: ………………
P706 Penggunaan sungai, saluran irigasi, danau/waduk/bendungan, dan embung
Jenis Sungai Saluran irigasi Danau/ waduk/ situ/ Embung
Penggunaan bendungan
1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.
Digunakan Kondisi Digunakan 2. Kondisi Digunakan Kondisi Digunakan Kondisi
2. Tidak Baik 2. Tidak Baik 2. 2. Tidak Baik 2. 2. Tidak Baik 2.
digunakan Tercemar digunakan 3. Tercemar 3. digunakan Tercemar digunakan Tercemar
3. Tidak 3. Tidak Tidak ada Tidak ada 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
ada ada ada ada ada ada
1. Mandi/cuci
2. Sumber air
minum/
masak
3. Bahan
baku air
minum
4. Pengairan/
irigasi lahan
pertanian
5. Pariwisata
(komersial)
6. Perikanan
7. Transportas
i
8. Pembangkit
9. listrik
10. Industri/
pabrik
11. Lainnya
P707 Jika ada pencemaran sungai/waduk/situ/bendungan:
1. Sumber limbah dari:
a.pabrik/ industry/ usaha : 1. Ya 2. Tidak
b.rumah tangga: 1. Ya 2. Tidak
c.lainnya: 1. Ya 2. Tidak
2.Sumber limbah berlokasi di: 1. Dalam RT 2. Dalam RW 3. Dalam desa 4. Luar desa
P708 Pencemaran/polusi setahun terakhir
Lingkungan Pencemaran: Sumber pencemaran: Lokasi limbah: Pengaduan warga
1.Ada 2.Tidak 1. Pabrik/6ndustry/usaha 1. dalam RT 2. 1. Ada 2. Tidak
2. Rumah tangga Dalam RW
3. Lainnya 3. dalam desa 4.
Luar desa
1. Air
2. Tanah
3. Udara
P709 Pengolahan/daur ulang sampah/limbah:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P710 Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha pertanian:
1. Ada 2. Tidak ada
P711 Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur, kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.):
1. Ada 2. Tidak ada
P712 Bencana alam setahun terakhir
Bencana alam Kejadian: Banyak kejadian Korban jiwa Pengungsi Warga
1. Ada 2. Tidak (jumlah) (jiwa) (Jiwa) terdampak
(Jiwa)
5
 1. Tanah longsor
2. Banjir
3. Banjir bandang
4. Gempa bumi
5. Tsunami
6. Gelombang pasar
laut
7. Angin puyuh/ putting
beliung/ topan
8. Gunung meletus
9. Kebakaran
hutan/lahan
10. Kekeringan (lahan)
P713 Fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam:
1. Sistem peringatan dini bencana alam: 1. Ada 2. Tidak ada
2.Sistem peringatan dini khusus tsunami: 1. Bukan wilayah potensi tsunami 2. Ada 3. Tidak
3.Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dll.): 1. Ada 2. Tidak ada
4.Rambu–rambu dan jalur evakuasi bencana: 1. Ada 2. Tidak ada
5.Pembuatan/perawatan/normalisasi: sungai, kanal, tanggul, parit, drainase, waduk, pantai, dll: 1. Ada 2. Tidak

P8 PENDIDIKAN
P801 Keberadaan sarana pendidikan
Jenjang Nama Pemilik: Kondisi bangunan Guru Murid Pegawai
1.Negeri 1. Layak (jiwa (jiwa) lain (jiwa)
2. Swasta 2. Rusak )
1. Pos PAUD 1.
2.
3.
2.TK/RA/BA 1.
2.
3.
3. SD/Mi 1.
2.
3.
4. SDLB 1.
2.
3.
5. SMP/MTs 1.
2.
3.
6. SMPLB 1.
2.
3.
7. SMU/MA 1.
2.
3.
8. SMK 1.
2.
3.
9. SMALB 1.
2.
3.
10. Akademi/ 1.
perguruan tinggi 2.
3.
11. Pesantren 1.
2.
3.
12. Madrasah diniyah 1.
2.
3.

13. Seminari/ 1.
sejenisnya 2.
3.
14. Sekolah agama 1.
lainnya 2.
3.

6
 15. Kegiatan 1.
pemberantasan buta 2.
aksara/keaksaraan 3.
fungsional (KF)
16. Kegiatan Kejar 1.
Paket A 2.
3.
17. Kegiatan Kejar 1.
Paket B 2.
3.
18. Kegiatan Kejar 1.
Paket C 2.
3.
19. Kelompok 1.
bermain/ play group 2.
3.
20. Tempat penitipan 1.
anak 2.
3.
21. Taman Pendidikan 1.
Alquran 2.
3.
22. Kursus bahasa 1.
asing 2.
3.
23. Kursus komputer 1.
2.
3.
24. Kursus menjahit/ 1.
tata busana 2.
3.
25. Kursus kecantikan 1.
2.
3.
26. Kursus montir 1.
mobil/motor 2.
3.
27. Kursus menyetir 1.
2.
3.
28. Kursus elektronika 1.
2.
3.
29. Kursus 1.
memasak/ tataboga 2.
3.
30. Kursus mengetik 1.
2.
3.
31. Kursus akuntansi 1.
2.
3.
32. Kursus lainnya 1.
2.
3.
P802 Perpustakaan atau taman bacaan: 1. Ada 2. Tidak ada

P9 KESEHATAN
P901 Keberadaan sarana kesehatan
Jenjang Nama Pemilik: Dokter Bidan Tenaga Pegawai
1. Negeri (jiwa) (jiwa) kesehatan lain
2. swasta (Jiwa) (Jiwa)
1. Rumah sakit 1.
2. Rumah sakit 1.
bersalin
3. Puskesmas 1.
dengan rawat inap
7
 4. Puskesmas 1.
tanpa rawat inap
5. Puskesmas 1.
pembantu
6. Poliklinik/ balai 1.
pengobatan
7. Tempat praktik 1.
dokter
8. Rumah bersalin 1.
9. Tempat praktik 1.
bidan
10. Poskesdes 1.
11. Polindes 1.
12. Apotik 1.
13. Toko khusus 1.
obat/ jamu
14. Posyandu 1.
15. Posbindu 1.
16. Tempat praktik 1.
dukun bayi/ dukun
bersalin/ paraji
P902 Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir
Jenis Kejadian: Jumlah Jumlah
1. Ada 2. Tidak ada penderita meninggal
1. Muntaber/diare
2. Demam berdarah
3. Campak
4. Malaria
5. Flu burung/SARS
6. Covid-19
7. Hepatitis B
8. Hepatitis E
9. Difteri
10. Chikungunya
11. Leptospirosis
12. Kolera
13. Gizi buruk (marasmus dan kwasiorkor)
14. Lainnya

P10 AGAMA SOSIAL BUDAYA

P1001 Jumlah warga peserta jaminan sosial kesehatan (jiwa ): …………
P1002 Jumlah warga peserta jaminan sosial ketenagakerjaan (jiwa ): …………
P1003 Tempat ibadah (jumlah)
1. Masjid : ……… 6. Pura : ………
2. Musala/surau/langgar : ……… 7. Wihara : ………
3. Gereja Kristen : ……… 8. Kelenteng : ………
4. Gereja Katolik : ……… 9. Kelenteng : ………
5. Kapel : ……… 10. Lainnya : ………
P1004 Keberadaan lembaga keagamaan
Fasilitas
Jumlah Jumlah 1. Ada, baik
Nama pengurus anggota 2. Ada, rusak sedang
(jiwa) (jiwa) 3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
1.
2.
3.
4.
P1005 Situs cagar budaya (sebutkan)
1. ………………………… 2. ………………………… 3. …………………………
P1006 Keberadaan suku terasing
1. perkiraan jumlah keluarga: ………
2. perkiraan jumlah jiwa: ………
P1007 Ruang publik terbuka yang peruntukan utamanya sebagai tempat bagi warga desa/kelurahan untuk bersantai/
bermaintanpa perlu membayar (misalnya: lapangan terbuka/alun–alun, taman, dll.):
1. Ada, dikelola 2. Ada, tidak dikelola 3. Tidak ada
P1008 Nama kearifan lokal /adat (tuliskan):
1. kehamilan :………………………..........………. 5. Perkawinan :……...…………………………………
2.kelahiran :……………………………………… 6. Kehidupan warga :………………………..........…………
3.Pekerjaan/pencaharian :…………………………… 7. Kematian :………………………..........…………
4.Alam/lingkungan hidup :……………………………
8
P1009 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
Nama Jumlah Jumlah Fasilitas
Jumlah pengurus anggota 1. Ada, baik
kelompok/ (jiwa) (jiwa) 2. Ada, rusak sedang
lembaga 3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
1. kelompok tani
2. masyarakat (pokmas)
3. pengelola air
4. musik
5. musik tradisional/etnis
6. tari
7. tari tradisional/etnis
8. lukis
9. drama
10. fotografi
11. kesenian lainnya
12. sepakbola
13. bola voli
14. bulu tangkis
15. bola basket
16. tenis lapangan
17. tenis meja
18. futsal
19. renang
20. bela diri
21. biliar
22. fitness/aerobik
23. olah raga lainnya
P11 KEAMANAN
P1101 Kejadian perkelahian massal setahun terakhir
Jenis Penyebab Jumlah Korban Korban Penyelesaian Pihak
utama kejadian luka- tewas 1. Ya, semuanya pendamai
(KODE) luka (jiwa) 2. Ya, sebagian utama
(jiwa) 3. Tidak (KODE)
1. antar kelompok masyarakat
2. kelompok masyarakat antar desa
3. kelompok masyarakat dengan
aparat keamanan
4. kelompok masyarakat dengan
aparat pemerintah
5. antar aparat keamanan
6. antar aparat pemerintah
5. pelajar/ mahasiswa
6. antar suku
7. lainnya
KODE PENYEBAB UTAMA KODE PIHAK PENDAMAI UTAMA
1. Harta 1. aparat keamanan
2. Kekuasaan 2. aparat pemerintah desa
3.asmara 3.aparat pemerintah daerah
4.ideologi 4.tokoh masyarakat
5.agama/kepercayaan 5.tokoh agama
6.keramaian (olah raga, hiburan, dll) 6.lainnya
7.ketidakpuasan atas kebijakan/ pelayanan 7.tidak ada
8. lainnya
P1102 Tindak kejahatan yang terjadi di desa selama setahun terakhir
Jenis kejahatan Jumla Jumlah kasus Jumlah kasus Korban Korban
h selesai tidak bisa luka-luka tewas (jiwa)
kasus ditangani ditangani (jiwa)
1. Pencurian
2. Pencurian dengan kekerasan
3. Penipuan/ penggelapan
4. Penganiayaan
5. Pembakaran
6. Perkosaan/ kejahatan terhadap
kesusilaan
7. Penyalahgunaan/ peredaran narkoba
8. Perjudian
9. Pembunuhan
10. Perdagangan orang (trafficking)

9
 11. Korupsi
12. Lainnya
P1103 Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan selama setahun terakhir:
1.Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan lingkungan : ………………
2.Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan: ………………
3.jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan (jiwa) : ………………
4.Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke aparat lingkungan: 1. Ya 2. Tidak
5.Pengaktifan sistem keamanan lingkungan berasal dari inisiatif warga: 1. Ya 2. Tidak
P1104 Jumlah anggota linmas/hansip (jiwa): …………
P1105 1.Jumlah pos polisi (termasuk kantor polisi):
1.yang digunakan (unit): ……
2.yang tidak digunakan (unit): ……
2.Jika tidak ada pos polisi, perkiraan jarak ke pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat (km): ……..
3.Kemudahan untuk mencapai pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat:
1. Sangat mudah 2. Mudah 3.Sulit
P1106 Jumlah korban bunuh diri (termasuk percobaan bunuh diri) yang terjadi selama setahun terakhir (jiwa): ………..
P1107 1. Jumlah lokasi berkumpul/mangkal anak jalanan (selain rumah singgah): ……..
2.Jumlah tempat mangkal gelandangan/pengemis: ………
P1108 Jumlah lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK): ………….

10