PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 470/ / /2011

1. Nama :
2. Jenis :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Warganegara :
5. Agama :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. pendidikan :
9. Alamat asal :
10. No. dan Tanggal KTP :
11. Pindah Ke : Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Pada Tanggal :
12. Alasan Pindah :
13. Pengikut : Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor KTP Keterangan

Pagubugan, 21 Agustus 2011

Mengetahui
Camat Binangun A.n Kepala Desa Pagubugan
Sekretaris Desa

( ………………………..) MISMAN
NIP. NIP. 1966 04 02 19883 10 15

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ / IX /2011

1. Nama : SARTIYAH
2. Jenis : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap / 06/12/1976
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan : Tamat SLTP
9. Alamat asal : Jl. Jambu Alas RT. 03/01 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : -
11. Pindah Ke : Desa : Pesawahan
Kecamatan : Binangun
Kabupaten : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 21/08/2011
12. Alasan Pindah : Menempati Rumah Baru
13. Pengikut : - Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor KTP Keterangan

1 - - - - - - -

Pagubugan, 21 Agustus 2011

Mengetahui
Camat Binangun A.n Kepala Desa Pagubugan
Sekretaris Desa

( ………………………..) MISMAN
NIP. NIP. 1966 04 02 19883 10 15

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ / IX /2011

1. Nama : DAMIYATI
2. Jenis : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap / 05-06-1973
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Pendidikan : Tamat SLTA
9. Alamat asal : Jl. Peleman RT. 11/04 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : -
11. Pindah Ke : Desa : Gondangrawe
Kecamatan : Andong
Kabupaten : Boyolali
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 22/09/2011
12. Alasan Pindah : Mengikuti Suami
13. Pengikut : - Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor KTP Keterangan

1 - - - - - - -

Pagubugan, 22 September 2011

Mengetahui
Camat Binangun A.n Kepala Desa Pagubugan
Sekretaris Desa

( ………………………..) MISMAN
NIP. NIP. 1966 04 02 19883 10 15

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ / IX /2011

1. Nama : SUNAR
2. Jenis : LAKI-LAKI
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap / 21-03-1962
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Ceari Hidup
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan : Tamat SLTA
9. Alamat asal : Jl. Rancah RT. 19/06 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : -
11. Pindah Ke : Desa : Karang Tawang
Kecamatan : Nusawungu
Kabupaten : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 20/05/2011
12. Alasan Pindah : Mengikuti Suami
13. Pengikut : 2 Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor KTP Keterangan

1 Dwi Nurjohari P 15-10- Blum SLTA - -
1991 kawin
2 Nurul Triani P 24-08- Blum SLTA
1994 Kawin

Pagubugan, 22 September 2011

Mengetahui
Camat Binangun A.n Kepala Desa Pagubugan
Sekretaris Desa

( ………………………..) MISMAN
NIP. NIP. 1966 04 02 19883 10 15

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ / VIII /2012

1. Nama : SUPARTIMAN
2. Jenis : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap / 27-07-1986
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan : Tamat SLTP
9. Alamat asal : Jl. Gumuk Tengah RT. 03/01 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : -
11. Pindah Ke : Desa : Pagubugan Kulon RT 19 / 06
Kecamatan : Binangun
Kabupaten : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 09/08/2012
12. Alasan Pindah : Mengikuti Istri
13. Pengikut : - Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor KTP Keterangan

- -

Pagubugan, 09 Agustus 2012

Mengetahui
Camat Binangun A.n Kepala Desa Pagubugan
Ub Kaur Pemerintahan

( ………………………..) BAMBANG LURIANTO

NIP.

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ / III /2014

1. Nama : WARSIN
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap / 04-07-1980
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Pendidikan : Tamat SLTP
9. Alamat asal : Jl. Adawijaya No. 78 RT. 015/005 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : -
11. Pindah Ke : Desa : Jetis RT. 003/003
Kecamatan : Nusawungu
Kabupaten : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 03-03-2014
12. Alasan Pindah : Menempati Rumah Baru
13. Pengikut : 2 Orang

N Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor KTP Keterangan

o
1. SATINI Perempuan 30 Kawin Tamat SLTA - Istri
2. KHOIRUL ASYAM Laki-laki 2 - - - Anak Kandung

Pagubugan, 03 Maret 2014

Mengetahui
Camat Binangun A.n Kepala Desa Pagubugan
Sekdes

( ………………………..) MISMAN
NIP. Penata Muda Tk. I
NIP. 1966 0402 198803 1 015

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ / III /2014

1. Nama : YULIANTO
2. Jenis : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Banyumas / 10-03-1971
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan : Tamat SLTP
9. Alamat asal : Jln. Adawijaya No.094 RT 013/04 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : -
11. Pindah Ke : Desa : Danasri RT 01 / 04
Kecamatan : Nusawungu
Kabupaten : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 04/03/2014
12. Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
13. Pengikut : 04 Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor Keterangan

KTP
1 WATINI P 39 Kawin Tamat SD - Istri
2 HABIB AMARDITA L 18 B.Kawin Pelajar Anak.K
3 FAQIH RAHIMSYAH L 15 B.Kawin Pelajar Anak.K
4 FIRLY L 10 B.kawin Pelajar Anak.K
RAHMANINGGAR

Pagubugan, 04 Maret 2012

Mengetahui
Camat Binangun Kepala Desa Pagubugan

( ………………………..) BAMBANG LURIANTO

NIP.

CATATAN :
Pada waktu keterangan
 Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ 07 / III /2014

1. Nama : DANU ANGGIH SAPUTRO

2. Jenis : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap / 11-01-1995
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Pendidikan : Tamat SLTP
9. Alamat asal : Jln. Adawijaya RT 017/005 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : -
11. Pindah Ke : Desa : Kalibeji
Kecamatan : Tuntang
Kabupaten : Semarang
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 14/03/2014
12. Alasan Pindah : Mengikuti Istri
13. Pengikut : - Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor Keterangan

KTP

Pagubugan, 14 Maret 2014

Mengetahui
Camat Binangun A.n Kepala Desa Pagubugan
Sekdes

( ………………………..) MISMAN
NIP. Penata Muda Tk. I
NIP. 1966 0402 198803 1 015

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ 07 / III /2014

1. Nama : AGUSTIN EKA RAHMAWATI

2. Jenis : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap / 23-08-2005. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Belum Kerja
8. Pendidikan : Sedang SD
9. Alamat asal : Jln. Trebis RT 019/005 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : -
11. Pindah Ke : Desa : Binangun RT. 15 / 04
Kecamatan : Binangun
Kabupaten : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 24/03/2014
12. Alasan Pindah : Mengikuti Ibu
13. Pengikut : - Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor Keterangan

KTP

Pagubugan, 24 Maret 2014

Mengetahui
Camat Binangun Kepala Desa Pagubugan

( ………………………..) BAMBANG LURIANTO

NIP.

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat Jalan Kenari No. 14 Desa Pagubugan Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 470/ 12 / VII /2017

1. Nama : JAHIDIN
2. Jenis : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap / 10-01-1986. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum kawin
7. Pekerjaan : Buruh tani
8. Pendidikan : SLTP
9. Alamat asal : Jln. Notositi RT 004/002 Desa Pagubugan
10. No. dan Tanggal KTP : 3301041001860014
11. Pindah Ke : Kelurahan : Bumi agung Wates
Kecamatan : Bahuga
Kabupaten : Way Kanan
Propinsi : Lampung
Pada Tanggal : 03/07/2017
12. Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
13. Pengikut : 0 Orang

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan Nomor Keterangan

KTP
1
2
3

Pagubugan, 03 Juli 2017

Mengetahui
Camat Binangun A.n Kepala Desa Pagubugan
Sekretaris Desa

( ………………………..) MISMAN
NIP. Penata Muda Tk. I
NIP. 19660402 198803 1015

CATATAN :
Pada waktu keterangan
Pindah ini diberikan, ybs Pada KK di coret dan KTP dicabut