BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN RODA DUA

NOMOR :027/ /TU

Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
UPT. Puskesmas Singkawang Utara I, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU atau yang menyerahkan :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang menerima :

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan ( barang / jasa ) berupa kendaraan roda dua
operasinal UPT. Puskesmas Singkawang Utara I sebagaimana PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima kendaraan rersebut dengan ciri-ciri sebagai berikut :

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala UPT. Puskesmas
Singkawang Utara I

MAULIDA, SKM HENDRO, S.ST.

NIP.