PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

D I N AS K E S E H ATAN

PUSKESMAS JENGGAWAH
JL. KAWI NO. 139 TELP. (0331) 757888-757118

JENGGAWAH
KODE POS 68171

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari selasa tanggal sebelas bulan Nopember tahun Dua Ribu Empat Belas
bertempat di Puskesmas Jenggawah. berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Nomor 800/04/414/2013 tanggal 02 Januari 2014 kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Priyono
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan
benar terhadap penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi
pembelian barang/jasa.
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. NURI USMAWATI

NIP.19610117 198803 2 005

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Priyono
NIP. 19620311 198303 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

D I N AS K E S E H ATAN
PUSKESMAS JENGGAWAH
JL. KAWI NO. 139 TELP. (0331) 757888-757118

JENGGAWAH
KODE POS 68171

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Sabtu tanggal Dua Puluh Dua bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas
bertempat di Puskesmas Jenggawah. berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Nomor 900/9091/414/2013 tanggal 22 April 2013 kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Moh. Holili
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan
benar terhadap penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi
pembelian barang/jasa.
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Jenggawah

dr. Hj. NURI USMAWATI

NIP.19610117 198803 2 005

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Priyono
NIP. 19620311 198303 1 011