PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

NOTA PERMINTAAN DANA (NPD) LS

Nomor : 440/247/414.23/2015 Tahun 2015
BENDAHARA JKN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Program
2. Kegiatan
3. Nomor DPA/DPPA
4. Tahun Anggaran
5. PPTK
6. Jumlah Yang Diminta

: Program Upaya Kesehatan Masyarakat

: Jaminan Kesehatan Nasional
: 58/DPPA-SKPD/2015, tanggal :22 Juli 2015
: 2015
: drg. Kushayati Kusuma W, MSi
: Rp. 1.675.500,Terbilang : Satu juta enam ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah
Pembebanan pada kode rekening

No. Urut
1

Kode Rekening

2
1 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.01.06

Nama Rekening
3
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Sarana Mobilitas
- Belanja BBM mobil pusling bulan Januari s/d Juni 2015

Jumlah
Jumlah yang diminta (b)
Potongan (d+e+f+g+h)
Jumlah yang dibayarkan (b-d-e-f-g-h)
Terbilang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anggaran
4
6,240,000
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:

(PPTK)

drg. Kushayati Kusuma Wardhani,M.Si

NIP.195802221984032003

AH KABUPATEN JEMBER
MINTAAN DANA (NPD) LS
47/414.23/2015 Tahun 2015

anan pada kode rekening

Akumu lasi Pencairan
Sebelumnya
5

Pencairan Saat Ini

6

Jumlah s/d Saat

ini
7 =5+6

1,675,500
1,675,500
###
1,675,500
1,675,500
1,675,500
1,675,500
Satu juta enam ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah

Kuasa Pengguna Anggaran

PPN
8
###
-

PPh 21
9

Potongan
PPh 22
10

PPh 23
11

Sisa Anggaran

PP 1
12

13 =4-7

Jember, 11 Agustus 2015

Telah Lunas Dibayar
Tanggal, 29 September 2015

4,564,500
4,564,500

Puskesmas Rambipuji

dr. H. Moch. Husnan

NIP 19561110 198711 1 001

Bendahara JKN Puskesmas Rambipuji

Latiefatus Salaamah
NIP 19830801 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A

R Y AD

HAR
M A

DINAS KESEHATAN

I
U KT
P RA JA M

PUSKESMAS RAMBIPUJI

Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Telp.(0331)711334

DAFTAR REKAPITULASI PEMBAYARAN BELANJA BBM MOBIL PUSLIN

Rekapitulasi Pembayaran
Bagian bulan
Program
Kegiatan
Kode Rekening

NO

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas

di Puskesmas Rambipuji
: Januari s/d Februari 2016
: Upaya Kesehatan Masyarakat
: Jaminan Kesehatan Nasional
: 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06

URAIAN

JUMLAH ANGGARAN

1 Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling Bulan Januari

Rp

282,500

2 Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling Bulan Pebruari

Rp

282,500

Rp

565,000

JUMLAH

Menyetujui

Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Emi Dwi Hayati

NIP. 19670816 198803 2 011

MBER

1)711334

A BBM MOBIL PUSLING

PPN/PPh

JUMLAH DIBAYARKAN

Rp

- Rp

282,500

Rp

- Rp

282,500

Rp

- Rp

565,000

Rambipuji, 23 Februari 2016

Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP 19830801 200604 2 017

No. Bukti Kas

Kode Rekening :
Tahun Anggaran :

1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01
2016

KWITANSI
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rambipuji

Uang Sebesar

: Dua Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Guna pembayaran

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas mobil pusling di Puskesmas Rambipuji
bulan Januari 2016

###
Terbilang Rp

282,500

Rambipuji, 27 Januari 2016

Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

Yang Menerima
SPBU PECORO RAMBIPUJI

dr, TUNSIAH
NIP. 19840620 201001 2 018

TOTOK

Mengetahui
Kusa Pengguna Anggaran
Puskesmas Rambipuji

Lunas Dibayar
Tanggal 27 April 2016
Bendahara JKN

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Latiefatus Salaamah
NIP. 19830801 200604 2 017

.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06

i, 27 Januari 2016

g Menerima
CORO RAMBIPUJI

TOTOK

nas Dibayar
al 27 April 2016
ndahara JKN

atus Salaamah
0801 200604 2 017

No. Bukti Kas

Kode Rekening :
Tahun Anggaran :

1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06
2016

KWITANSI
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rambipuji

Uang Sebesar

: Dua Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Guna pembayaran

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas mobil pusling di Puskesmas Rambipuji
bulan Februari 2016

###
Terbilang Rp

282,500

Rambipuji, 23 Februari 2016

Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

Yang Menerima
SPBU PECORO RAMBIPUJI

dr, TUNSIAH
NIP. 19840620 201001 2 018

TOTOK

Mengetahui
Kusa Pengguna Anggaran
Puskesmas Rambipuji

Lunas Dibayar
Tanggal 27 April 2016
Bendahara JKN

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Latiefatus Salaamah
NIP. 19830801 200604 2 017

.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06

23 Februari 2016

Menerima
ORO RAMBIPUJI

OTOK

s Dibayar
27 April 2016
ahara JKN

us Salaamah
801 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A

R Y AD

H AM
R A

PUSKESMAS RAMBIPUJI

I
U K T
P RA J A M

Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Telp.(0331)711334

REKAPITULASI NOTA
Rekapitulasi Pembayaran
Bagian bulan
Program
Kegiatan
Kode Rekening

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas

di Puskesmas Rambipuji
: Januari 2016
: Upaya Kesehatan Masyarakat
: Jaminan Kesehatan Nasional
: 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06

NO

TANGGAL

URAIAN

15 Januari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

16 Januari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

21 Januari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

26 Januari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

27 Januari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

JUMLAH
Terbilang

: Dua ratus Delapan puluh Dua Ribu lima ratus rupiah

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Emi Dwi Hayati

NIP. 19670816 198803 2 011

NO. KENDARAAN

EN JEMBER

p.(0331)711334

JUMLAH
LITER

HARGA
/LITER

JUMLAH UANG
Rp

10

5,650

56,500

10

5,650

56,500

10

5,650

56,500

10

5,650

56,500

10

5,650

56,500
282,500

Rambipuji, 27 januari 2016

Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP 19830801 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A

R Y AD

HAR
M A

DINAS KESEHATAN

I
U KT
P RA J A M

PUSKESMAS RAMBIPUJI

Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Telp.(0331)711334

REKAPITULASI NOTA
Rekapitulasi Pembayaran
Bagian bulan
Program
Kegiatan
Kode Rekening

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas

di Puskesmas Rambipuji
: Februari 2016
: Upaya Kesehatan Masyarakat
: Jaminan Kesehatan Nasional
: 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06

URAIAN

NO. KENDARAAN

JUMLAH
LITER

NO

TANGGAL

10 Februari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

10

11 Februari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

10

16 Februari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

10

18 Februari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

10

23 Februari 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

10

JUMLAH
Terbilang

: Dua ratus Delapan puluh Dua Ribu lima ratus rupiah

Rambipuji, 23
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Moch. Husnan

NIP.19561110 198711 1 001

Emi Dwi Hayati

NIP. 19670816 198803 2 011

Bendah

Latiefatus
NIP 19830801

MBER

1)711334

HARGA
/LITER

JUMLAH UANG
Rp

5,650

56,500

5,650

56,500

5,650

56,500

5,650

56,500

5,650

56,500
282,500

Rambipuji, 23 Februari 2016

Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP 19830801 200604 2 017

I
C

ARY

AD

HA

RMA

PR
A

AM

UK
T

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajahmada No.191 Rambipuji Telp. (0331)711334

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Selasa tanggal Dua puluh tujuh bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Puskesmas
Rambipuji berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/53/414/2016 Tanggal 4 Januari 2016
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan

: Sugiharto
: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap penyerahan
barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi pembelian BBM mobil Pusling .
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SPBU PECORO RAMBIPUJI

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaa

Sugiharto
NIP. 19620207 198802 1 001

JAAN

pat di Puskesmas

t Penerima Hasil Pekerjaan

Sugiharto
19620207 198802 1 001

I
C

ARY

AD

HA

RMA

PR
A

AM

UK
T

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajahmada No.191 Rambipuji Telp. (0331)711334

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Selasa tanggal Dua puluh tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Puskesmas
Rambipuji berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/53/414/2016 Tanggal 4 Januari 2016
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan

: Sugiharto
: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap penyerahan
barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi pembelian BBM mobil Pusling .
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SPBU PECORO RAMBIPUJI

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaa

Sugiharto
NIP. 19620207 198802 1 001

JAAN

pat di Puskesmas

t Penerima Hasil Pekerjaan

Sugiharto
19620207 198802 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C

R Y AD

H AM
R A

P RA J A M

DINAS KESEHATAN

I
K T

PUSKESMAS RAMBIPUJI

Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Telp.(0331)711334

Rekapitulasi Pembayaran
Bagian bulan
Program
Kegiatan
Kode Rekening
NO

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas

di Puskesmas Rambipuji
: Maret s/d Mei 2016
: Upaya Kesehatan Masyarakat
: Jaminan Kesehatan Nasional
: 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06
URAIAN

1 Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling Bulan Maret

2 Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling Bulan April
3 Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling Bulan Mei
JUMLAH

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Emi Dwi Hayati

NIP. 19670816 198803 2 011

KABUPATEN JEMBER

S KESEHATAN

ESMAS RAMBIPUJI

Rambipuji Telp.(0331)711334

as Sarana Mobilitas

JUMLAH ANGGARAN
Rp
Rp
Rp
Rp

282,500
257,500
257,500
797,500

PPN/PPh
Rp
Rp
Rp
Rp

JUMLAH DIBAYARKAN
-

Rp
Rp
Rp
Rp

Mengetahui
ksana Teknis Kegiatan

Rambipuji, 23 Februari 2016

Bendahara JKN

mi Dwi Hayati
0816 198803 2 011

Latiefatus Salaamah
NIP 19830801 200604 2 017

282,500
257,500
257,500
797,500

No. Bukti Kas

Kode Rekening :
Tahun Anggaran :

KWITANSI
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rambipuji

Uang Sebesar

: Dua Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Guna pembayaran

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas mobil pusling di Puskesmas Rambipuji
bulan Maret 2016

###
Terbilang Rp

282,500

Rambipuji, 24 Maret 2016

Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

Yang Menerima
SPBU PECORO RAMBIPUJI

dr, TUNSIAH
NIP. 19840620 201001 2 018

TOTOK

Mengetahui
Kusa Pengguna Anggaran
Puskesmas Rambipuji

Lunas Dibayar
Tanggal 24 Juni 2016
Bendahara JKN

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Latiefatus Salaamah
NIP. 19830801 200604 2 017

1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06
2016

Puskesmas Rambipuji

Rambipuji, 24 Maret 2016

Yang Menerima
SPBU PECORO RAMBIPUJI

TOTOK

Lunas Dibayar
Tanggal 24 Juni 2016
Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP. 19830801 200604 2 017

No. Bukti Kas

Kode Rekening :
Tahun Anggaran :

KWITANSI
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rambipuji

Uang Sebesar

: Dua Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

Guna pembayaran

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas mobil pusling di Puskesmas Rambipuji
bulan Maret 2016

###
Terbilang Rp

257,500

Rambipuji, 21 April 2016

Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

Yang Menerima
SPBU PECORO RAMBIPUJI

dr, TUNSIAH
NIP. 19840620 201001 2 018

TOTOK

Mengetahui
Kusa Pengguna Anggaran
Puskesmas Rambipuji

Lunas Dibayar
Tanggal 24 juni 2016
Bendahara JKN

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Latiefatus Salaamah
NIP. 19830801 200604 2 017

1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06
2016

Puskesmas Rambipuji

Rambipuji, 21 April 2016

Yang Menerima
SPBU PECORO RAMBIPUJI

TOTOK

Lunas Dibayar
Tanggal 24 juni 2016
Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP. 19830801 200604 2 017

No. Bukti Kas

Kode Rekening :
Tahun Anggaran :

KWITANSI
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rambipuji

Uang Sebesar

: Dua Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

Guna pembayaran

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas mobil pusling di Puskesmas Rambipuji
bulan Maret 2016

###
Terbilang Rp

257,500

Rambipuji, 24 Mei 2016

Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

Yang Menerima
SPBU PECORO RAMBIPUJI

dr, TUNSIAH
NIP. 19840620 201001 2 018

TOTOK

Mengetahui
Kusa Pengguna Anggaran
Puskesmas Rambipuji

Lunas Dibayar
Tanggal 24 Juni 2016
Bendahara JKN

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Latiefatus Salaamah
NIP. 19830801 200604 2 017

1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06
2016

Puskesmas Rambipuji

Rambipuji, 24 Mei 2016

Yang Menerima
SPBU PECORO RAMBIPUJI

TOTOK

Lunas Dibayar
Tanggal 24 Juni 2016
Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP. 19830801 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

I
A
C
K
U
T
M
D
Y
R
P
A
J
M
R
H
A
C

R Y AD

H AM
R A

P RA J A M

DINAS KESEHATAN

I
K T

PUSKESMAS RAMBIPUJI

Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Telp.(0331)711334

REKAPITULASI NOTA
Rekapitulasi Pembayaran
Bagian bulan
Program
Kegiatan
Kode Rekening

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas

di Puskesmas Rambipuji
: Maret 2016
: Upaya Kesehatan Masyarakat
: Jaminan Kesehatan Nasional
: 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06

NO

TANGGAL

URAIAN

08 Maret 2016

15 Maret 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

17 Maret 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

22 Maret 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

24 Maret 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

JUMLAH
Terbilang

: Dua ratus Delapan puluh Dua Ribu lima ratus rupiah

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Emi Dwi Hayati

NIP. 19670816 198803 2 011

NO. KENDARAAN
P 8037 QP

EN JEMBER

p.(0331)711334

JUMLAH
LITER

HARGA
/LITER

JUMLAH UANG
Rp

10

5,650

56,500

10

5,650

56,500

10

5,650

56,500

10

5,650

56,500

10

5,650

56,500
282,500

Rambipuji, 24 maret 2016

Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP 19830801 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C

R Y AD

H AM
R A

P RA J A M

DINAS KESEHATAN

I
K T

PUSKESMAS RAMBIPUJI

Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Telp.(0331)711334

REKAPITULASI NOTA
Rekapitulasi Pembayaran
Bagian bulan
Program
Kegiatan
Kode Rekening

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas

di Puskesmas Rambipuji
: April 2016
: Upaya Kesehatan Masyarakat
: Jaminan Kesehatan Nasional
: 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06

NO

TANGGAL

URAIAN

07 April 2016

12 April 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

14 April 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

19 April 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

21 April 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

P 8037 QP

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

JUMLAH
Terbilang

: Dua ratus Lima Puluh Tujuh Lima Ratus Ribu Rupiah

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Emi Dwi Hayati

NIP. 19670816 198803 2 011

NO. KENDARAAN
P 8037 QP

EN JEMBER

31)711334

JUMLAH
LITER

HARGA
/LITER

JUMLAH UANG
Rp

10

5,150

51,500

10

5,150

51,500

10

5,150

51,500

10

5,150

51,500

10

5,150

51,500
257,500

Rambipuji, 21 April 2016

Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP 19830801 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
C

R Y AD

P RA JA M

I
K T

H AM
R A

PUSKESMAS RAMBIPUJI
Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Telp.(0331)711334

REKAPITULASI NOTA

Rekapitulasi Pembayaran
Bagian bulan
Program
Kegiatan
Kode Rekening

: Belanja Bahan Bakar Minyak /Gas Sarana Mobilitas

di Puskesmas Rambipuji
: Mei 2016
: Upaya Kesehatan Masyarakat
: Jaminan Kesehatan Nasional
: 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.06

NO

TANGGAL

URAIAN

10 Mei 2016

12 Mei 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

17 Mei 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

19 Mei 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

24 Mei 2016

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

Belanja Bahan Bakar Minyak Mobil Pusling

JUMLAH
Terbilang

: Dua ratus Lima Puluh Tujuh Lima Ratus Ribu Rupiah

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Moch. Husnan

NIP. 19561110 198711 1 001

Emi Dwi Hayati

NIP. 19670816 198803 2 011

SEHATAN

RAMBIPUJI
bipuji Telp.(0331)711334

ASI NOTA

s Kegiatan

i
3 2 011

NO. KENDARAAN

JUMLAH
LITER

HARGA
/LITER

JUMLAH UANG
Rp

P 8037 QP

10

5,150

51,500

P 8037 QP

10

5,150

51,500

P 8037 QP

10

5,150

51,500

P 8037 QP

10

5,150

51,500

P 8037 QP

10

5,150

51,500
257,500

Rambipuji, 24 Mei 2016

Bendahara JKN

Latiefatus Salaamah
NIP 19830801 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

I
C

A R Y

A D

H A

R M A

P R
A

A M

U K
T

PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajahmada No.191 Rambipuji Telp. (0331)711334

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Kamis tanggal Dua puluh Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Puskesmas
Rambipuji berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/53/414/2016 Tanggal 4 Januari 2016
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan

: Sugiharto
: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap penyerahan
barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi pembelian BBM mobil Pusling .
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SPBU PECORO RAMBIPUJI

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Sugiharto
NIP. 19620207 198802 1 001

TEN JEMBER
ATAN

PUJI

uji Telp. (0331)711334

HASIL PEKERJAAN

elas bertempat di Puskesmas

l 4 Januari 2016

p penyerahan

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Sugiharto
NIP. 19620207 198802 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

I
C

A R Y

A D

H A

R M A

P R
A

A M

U K
T

PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajahmada No.191 Rambipuji Telp. (0331)711334

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Kamis tanggal Dua puluh Satu bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Puskesmas
Rambipuji berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/53/414/2016 Tanggal 4 Januari 2016
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan

: Sugiharto
: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap penyerahan
barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi pembelian BBM mobil Pusling .
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SPBU PECORO RAMBIPUJI

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Sugiharto
NIP. 19620207 198802 1 001

TEN JEMBER
ATAN

PUJI

uji Telp. (0331)711334

HASIL PEKERJAAN

s bertempat di Puskesmas
l 4 Januari 2016

p penyerahan

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Sugiharto
NIP. 19620207 198802 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

I
C

A R Y

A D

H A

R M A

P R
A

A M

U K
T

PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajahmada No.191 Rambipuji Telp. (0331)711334

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Selasa tanggal Dua puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Puskesmas
Rambipuji berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/53/414/2016 Tanggal 4 Januari 2016
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan

: Sugiharto
: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap penyerahan
barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi pembelian BBM mobil Pusling .
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SPBU PECORO RAMBIPUJI

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Sugiharto
NIP. 19620207 198802 1 001

TEN JEMBER
ATAN

PUJI

uji Telp. (0331)711334

HASIL PEKERJAAN

las bertempat di Puskesmas

l 4 Januari 2016

p penyerahan

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Sugiharto
NIP. 19620207 198802 1 001