PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNG PADANG RASIAN
Jln. Tapaktuan – Medan Kode Pos 23755 No.Hp 082211553921
Email :uptdpuskesmasupara@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3

Ruangan Gudang Obat Pada Hari Kamis Tanggal 20 April 2022

Dua Ribu Dua Puluh Dua. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fakhrul Rozi, S.Fram, Apt

JAbatan : Tenaga Kefarmasian
Alamat : Ujung Padang Rasian
Selanjutnya disebut Pihak pertama

Nama : Dicky Anugrah Pratama

JAbatan : Tenaga Sanitarian
Alamat : Ujung Padang Rasian
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

No Jenis Limbah Jumlah Limbah

Jumlah

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus dalam kardus sejak penanda tanganan
Berita Acara ini, maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
pengangkutan dan pemanfaatan sesuai kesepakatan bersama.

Demikian Berita Acara Limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat
diperguanakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fakhrul Rozi Dicky Anugrah Pratama

NRPK. 01.7.0713455

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ujung Padang Rasian

MASRIBIN,A.Md.Kep
19730712 200504 2 001