KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Alamat: Jln.Soekarno-Hatta Kampus Terpadu Poltekkes Aceh, Aceh Besar 23352
Telp. 0651-46123 E-Mail : divkesling_aceh@yahoo.com

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE – 138 / DJA / 1.C / 1980 (NO. SE/11/1980) NOMOR :
19.E/1980 TANGGAL : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

NOMOR : KH.04.01 / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Fajriansyah, SKM, M.Kes
2. NIP : 198207282005011001
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I - III/d
4. Jabatan : Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan
5. Pada : Politeknik Kesehatan Kemenkes Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

1. Nama : Dicky Anugrah Pratama
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Baguk / 08 April 1997
3. NIM : P07133221086
4. Tingkat/Semester : I / II
5. Pada Tahun Ajaran : 2021 /2022

Dan bahwa orang tua/wali anak tersebut adalah

1. Nama Ibu : Eri Sutria Ningsih
2. Pekerjaan : PNS
3. Alamat : JL Karya Desa Pulau Baguk Kec. Pulau Banyak Kab.
Aceh Singkil

Banda Aceh, 8 September 2021

Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan

Fajriansyah, SKM, M.Kes

NIP.198207282005011001