BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENANGGUNG JAWAB SANITARIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Menerangkan bahwa :
- Pada Hari ini Jum’at Tanggal Dua Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Pihak Pertama menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab
terhadap Pihak Kedua.

- Pihak Pertama menyerah terimakan semua Dokumen Kesling :

1. Laporan Hasil Lab Pengujian Air Limbah Puskesmas, Air Bersih
Puskesmas, Air Bersih Warga, DAMIU, & Jajanan Sekolah.
2. Pedoman, SOP, SK & KAK Kesling.
3. Laporan PSN, PJB, Kesja, Kesor, Larvitrap, & Limbah Medis.
4. Buku Registrasi PE DBD, Data DBD, TTU & TPM.

- Sejak Penandatanganan surat terima pekerjaan ini dilaksanakan,

segala tugas dan tanggung jawab Pihak Pertama (Petugas Lama)
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua (Petugas Baru).

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat.

Jakarta, 2 Juni 2017

Yang Menerima (Pihak II) Yang Menyerahkan (Pihak I)

Darmawan Gustianto Tyas Zulfah Hasanah