DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA

MUSHOLA AR-RAHMAN
Jl. Kemang II Cikumpa RT. 004 RW. 009 Kel. Sukmajaya Kec. Sukmajaya Kota Depok 16412

Depok, Juli 2021

Nomor :- Kepada
Sifat :- Yth. Camat Sukmajaya
Lampiran :- Di-
Perihal : Permohonan Ijin Pemotongan Hewan Kurban Tempat

Berdasarkan Surat Edaran Wali Kota Depok tentang pelaksanaan kegiatan Kurban dalam situasi
wabah bencana non alam COVID-19 yang menyatakan bahwa berjualan hewan kurban dapat
dilaksanakan dengan menjalankan protokol kesehatan COVID-19, maka dengan ini mengajukan ijin
pemotongan hewan kurban dengan data sebagai berikut :
Nama DKM : DKM Mushola Ar-rahman
Nama Ketua Panitia
Pemotongan Hewan Kurban : H. Sanimat
Alamat Ketua Panitia
Pemotongan Hewan Kurban : Jl. Kemang II Cikumpa RT. 004/009
Nomor Telepon Panitia
Pemotongan Hewan Kurban : 085891252161
Alamat Pemotongan Hewan
Kurban : Jl. Kemang II Cikumpa RT. 004 RW. 009 Kel.
Sukmajaya Kec. Sukmajaya Kota Depok 16412

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP Panitia Pemotongan Hewan Kurban
2. Surat Pernyataan tanggung jawab penuh
Bersedia untuk melaporkan hasil pemotongan hewan kurban ke Kelurahan setempat paling
lambat 1 (satu) hari setelah pemotongan.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab,

H. SANIMAT
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA

MUSHOLA AR-RAHMAN
Jl. Kemang II Cikumpa RT. 004 RW. 009 Kel. Sukmajaya Kec. Sukmajaya Kota Depok 16412

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama DKM : DKM Mushola Ar-rahman

Nama Ketua Panitia
Pemotongan Hewan Kurban : H. Sanimat
Alamat Ketua Panitia
Pemotongan Hewan Kurban : Jl. Kemang II Cikumpa RT. 004/009
Nomor Telepon Panitia
Pemotongan Hewan Kurban : 085891252161
Alamat Pemotongan Hewan
Kurban : Jl. Kemang II Cikumpa RT. 004 RW. 009 Kel.
Sukmajaya Kec. Sukmajaya Kota Depok 16412

Menyatakan dengan sesungguhnya akan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan aktivitas
pemotongan hewan kurban dengan memperhatikan :
1. Protokol Kesehatan COVID-19 sampai pendistribusian daging kurban
2. Higiene Sanitasi di tempat pemotongan hewan kurban dan lingkungan sekitarnya
3. Kesehatan dan kesejahteraan hewan kurban
4. Pengelolaan daging yang aman, sehat, utuh dan halal
5. Pengemasan daging kurban dengan menggunakan kemasan ramah lingkungan
6. Mengoptimalkan pembagian daging kurban oleh panitia langsung ke rumah mustahik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab

Depok, Juli 2021

Materai

10.000,-

H. SANIMAT