PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DESA CIBEUSI
Jl. Prabu Gajah Agung No.19, Situ, Kec. Sumedang Utara, Kabupaten Sumedang, Jawa
Barat – Kode Pos 71513 Telp. (0526) 2021035 Fax. (022) 779625, Website
https://sumedangkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR: / /

Pada hari Selasa tanggal Dua puluh Satu bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh tiga
kami masing-masing:

1. Nama : Dr. H. DONY AHMAD MUNIR, ST, MM

Jabatan : Bupati Sumedang
Alamat : Jl. Prabu Geusan Ulun, 40

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : NADYA ALIFA RIZKYANI

Jabatan : Kepala Desa Cibeusi
Alamat : Jl. Ir. P.H.M Noor, 35

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Atas keberhasilan warga Jatinangor memperebutkan 4 kejuaraan atletik tingkat nasional,

sepakat untuk melakukan serah terima hibah Gedung Olah Raga, dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pasal 1

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hibah Gedung Olah Raga kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA telah menerima hibah sesuai peruntukannya.

Pasal 2

1. PIHAK PERTAMA mencatat hasil hibah sebagai realisasi Jenis Belanja Hibah pada
kelompok belanja operasi dalam program, kegiatan dan sub kegiatan pada SKPD
terkait.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan
Hibah yang diterimanya.
Pasal 3

Setelah ditandatangani Berita Acara Serah Terima Gedung Olah Raga ini, maka PIHAK
KEDUA akan bertanggung jawab atas perawatan dan peggunaan gedung terkait.
Demikian Berita Acara Serah Terima hibah Gedung Olah Raga ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kepala Desa Cibeusi Bupati Sumedang

Kabupaten Sumedang Kabupaten Sumedang
Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Barat

NADYA ALIFA RIZKYANI Dr. H. DONY AHMAD MUNIR, ST, MM

NIP. 20040309 202608 2 001 NIP. 19731205 199708 1 001