PT.

INCASI RAYA Jalan

Diponegoro No. 7 Padang Sumbar – Indonesia 25118
Phone (0751) 31332-31587-32044 Fax (0751) 32597

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, PT. Incasi Raya Palm Oil Mill Muara Sakai, Kecamatan Pancung
Soal Kabupaten Pesisir Selatan, menyatakan bahwa, untuk kenyamanan dan keamanan serta kepastian KSU
Cipta Mandiri dalam jual beli TBS, maka dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Pihak PT. Incasi Raya bersedia membeli TBS KSU Cipta Mandiri Unit sesuai acuan harga yang
ditetapkan oleh Pemerintah, apabila memenuhi standar kualitas yang tercantum pada Surat Perjanjian
Jual Beli TBS Nomor: 10/SdPOM/SPBJ/07/2020.
2. Pihak PT. Incasi Raya bersedia memberikan bimbingan dan arahan teknis kualitas TBS kepada KSU
Cipta Mandiri.
3. Pihak PT. Incasi Raya, meminta Dinas Pertanian Kabupaten Pesisir Selatan untuk melakukan
Pengawasan terhadap pelaksanaan pengiriman TBS dari KSU Cipta Mandiri ke PT. Incasi Raya

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan benar untuk dipergunakan oleh yang
bersangkutan sesuai kebutuhan dan untuk diketahui oleh pihak-pihak yang berkepentingan.

Inderapura, Januari 2022.

PT. INCASI RAYA

Ir. A D R I L GUNARDI, SIP. Ir. SYAHRIAL JUFRI

SEM Pimpinan Humas

Mengetahui,

PEMERINTAH KABUPATEN
PESISIR SELATAN

ASISTEN PEREKONOMIAN DAN KEPALA BAGIAN PEREKONOMIAN DAN

PEMBANGUNAN SUMBER DAYA ALAM
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN
PESISIR SELATAN PESISIR SELATAN

YOZKI WANDRI, S.Pi., M.Si. Ir. ROSDI, M.Si.

NIP. 19750101 200003 1 003 NIP. 19640907199308 1 001