KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRW

RUMAH SAKIT TK II dr. SOEPRAOEN

TANDA TERIMA BARANG

NO / IX / 2015

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Yunining Setyowati

b. Pangkat/Corps : Mayor Ckm (K)
c. NRP : 2920033570670
d. Jabatan : Kasijangmed
e. Kesatuan : Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen Malang

2. Bersedia meminjamkan kepada :

a. Nama : Slamet Mulyo

b. Pangkat : Letda Ckm (K)
c. NRP : 578178
d. Jabatan : Kainstal Watlan RS.Ban Malang
e. Kesatuan : Denkesyah Malang

Berupa 10 ( sepuluh ) unit tempat tidur pasien beroda untuk

mendukung kegiatan operasional di Yon Zipur 5 Malang, sejak tanda terima
ini dikeluarkan sampai dengan tanggal 6 Oktober 2016 .

Demikian tanda terima ini dibuat untuk digunakan sebagai mana

mestinya .

Malang, - - 2015
Yang menerima Yang menyerahkan
Ka Instal Watlan RS.Ban a.n. Kasijangmed
Pemegang Gudang

Slamet Mulyo Eko Wahono

Letda Ckm NRP.578178 Pelda NRP.21970075410275

Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen,

dr. Paskah Saragih

Kolonel Ckm NRP 1910000330460
KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRW
RUMAH SAKIT TK II dr. SOEPRAOEN

TANDA TERIMA BARANG

NO. 1403 / XII / 2015

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Yunining Setyowati

b. Pangkat/Corps : Mayor Ckm (K)
c. NRP : 2920033570670
d. Jabatan : Kasijangmed
e. Kesatuan : Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen Malang

2. Bersedia meminjamkan kepada :

a. Nama : Slamet Mulyo

b. Pangkat : Letda Ckm
c. NRP : 578178
d. Jabatan : Kainstal Watlan RS.Ban Malang
e. Kesatuan : Denkesyah Malang

Relokasi alkes dari Rumah sakit Tk.II dr.Soepraoen untuk Rumah sakit
Ban Mojokerto berupa :
1. Tempat tidur besi tanpa engkol ( 10 unit ) .
2. Sterilisator kering fortable ( 1 unit ) .
3. EKG ( 1 unit ) .

Sejak tanda terima ini dikeluarkan pada tanggal 9 November 2015.

Demikian tanda terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya .

Malang, - - 2015
Yang menerima Yang menyerahkan
Ka Instal Watlan RS.Ban Malang Kasijangmed

Slamet Mulyo Yunining Setyowati

Letda Ckm NRP. 578178 Mayor Ckm (K) NRP. 2920033570670
KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRW
RUMAH SAKIT TK II dr. SOEPRAOEN

TANDA TERIMA BARANG

NO. / / 201

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Pangkat/Corps :
c. NRP :
d. Jabatan :
e. Kesatuan :

2. Bersedia meminjamkan kepada :

f. Nama :
g. Pangkat :
h. NRP :
i. Jabatan :
J. Kesatuan :

Relokasi alkes dari Rumah sakit Tk.II dr.Soepraoen untuk Rumah sakit
Ban Mojokerto berupa :
1.
2.
3.

Sejak tanda terima ini dikeluarkan pada tanggal ………………….20…..

Demikian tanda terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya .

Malang, - - 2015
Yang menerima Yang menyerahkan
Ka Instal Watlan RS.Ban Malang Kasijangmed

Slamet Mulyo Yunining Setyowati

Letda Ckm NRP. 578178 Mayor Ckm (K) NRP. 2920033570670