PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MLARAK
Jl. Raya Jabung - Mlarak No.181, Telepon (0352) 3140490, KodePos 63472 Email :
pkm.mlarak@gmail.com
MLARAK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MLARAK

NOMOR ...........................................

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

DI PUSKESMAS MLARAK

KEPALA PUSKESMAS MLARAK

Menimbang : a. bahwa, pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan pasien;
b. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dan
dikarenakan keterbatasan tenaga medis di Puskesmas
Mlarak, maka perlu diberikan pendelegasian wewenang
dalam hal pelayanan kesehatan dasar dari dokter
kepadatenagaparamedis di Puskesmas Mlarak;
c. bahwa,sehubungan dengan butir a, dan b tersebut
diatas, Puskesmas perlu
melaksanakanpendelegasianwewenangdaridokterkepad
atenagaparamedisserta menuangkannya dalam suatu
Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
75Tahun 2014 tentangPuskesmas;
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
46 tahun 2015,tentangAkreditasiFasilitasKesehatan
Tingkat Pertama;
4. KeputusanMenteriKesehatanRepublikIndoneisNomor
 512/ MENKES/ PER/ IV/ 2007
tentangIzinPraktikdanPelaksanaanPraktikKedokteran;
5. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010
tentangIzinPenyelenggaraandanPraktikPerawat;
6. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010
tentangIzinPenyelenggaraandanPraktikBidan;

MEMUTUSKAN
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MLARAK TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA
PARAMEDIS DI PUSKESMAS MLARAK;
KEDUA : Pendelegasianwewenangdaridokterkepadaparamedis
(perawatdanbidan) di Puskesmas Mlarak dilakukanapabila:
1. Dokterpenanggungjawabpelayanantidakada
ditempatkarenatugaskedinasan lain
atauberhalanganhadiratauizin;
2. Keadaansituasionaltertentusepertijumlahpasienyang
banyak yang tidakdapatditanganilangsungolehdokter
yang ada;
3. Terjadibencanadan/atauKejadianLuarBiasa(KLB);
KETIGA : Doktermendelegasikanwewenangkepadatenagaparamedisseb
agaimana yang tercantumpadaLampiran I Keputusanini;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
denganketentuanapabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :PONOROGO
Padatanggal : ..............................
KEPALA PUSKESMAS MLARAK

dr. MUKHLAS HAMIDY

PenataTk.I
NIP. 19830128 200903 1 006
 LAMPIRANI : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MLARAK
NOMOR : ......................................
TANGGAL : ..........................................
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA
TENAGA PARAMEDIS DI PUSKESMAS MLARAK

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

DI PUSKESMAS MLARAK
BerikutDokter yang bertugas di Puskesmas Mlarak :
NamaDokte NIP/NO Pangkat / TEMPAT
No Jabatan
r KONTRAK Golongan TUGAS
dr. Mukhlas 19830128 Kepala PUSKESM
Penata Tk. I
Hamidy 200903 1 006
1 Puskesm AS
as

dr. Hj. PUSKESM

Oktavya 800/002/405.09 Dokter AS
2. One .16/2022 - Umum
Krisnawati
l

Memberikanpendelegasianwewenangkliniskepadatenagaparamedis
yang tersebut di bawahini :
N NamaTenagaParame Pangkat / TEMPAT
NIP/NRPTT Jabatan
o dis Golongan TUGAS
19670625 Pembina/ Ruang KIA
Mariati,S.ST
1 198903 2 008 IVa Bidan

19701226 Penata Tk. Ponkesdes

Reni Suciati,S.ST
2 198603 2 008 I/IIId Bidan Kaponan

Erna 19680920 Penata Pustu

3 Widiyastuti,A.Md.Keb 198902 2 002 Tk.I/IIId Bidan Siwalan

Umi Ruang KIA

19681102
Kusmilawati,A.Md.Ke Penata Tk. I
4 198903 2 006 Bidan
b

5 Yunti Sholihah,S.ST 19710831 Penata Tk. I Bidan Pustu

 199102 2 001 Bajang

19711005 Ruang KIA

Asmaul Khusnah Penata
6 199203 1 008 Bidan

Ruang BP
Wahyudi Penata
Ahmad,A.Md.Kep 19670702 Muda Tk. I
7 199001 2 003 Perawat

19690112 Penata Ponkesdes

Sunarpi,S.ST
8 200212 2 006 Muda Tk. I Bidan Candi

Ririn 19721026 Penata Ponkesdes

9 Nurharini,A.Md.Keb 200604 2 014 Muda Bidan Ngrukem

19770320 Penata Ponkesdes

Rukmini,S.ST
10 200604 2 018 Muda Bidan Suren

Luthfi Mukti Nur 19871028 Penata Polindes

11 H,A.Md.Keb 201001 2 014 Muda Bidan Jabung

Nanis 19880529 Penata Ruang

12 Setyorini,A.Md.Kep 201101 2 023 Muda Perawat Imunisasi

19830629 Pengatur Ponkesdes

Nita Vidarti,A.Md.Keb
13 201705 2 001 Tk. I Bidan Gandu

Arini 19830926 Pengatur Polindes

14 Fitriana,A.Md.Keb 201705 2 001 Tk. I Bidan Mlarak

Ike 19870212 Pengatur Ponkesdes

15 Mutiarasari,A.Md.Keb 201705 2 001 Tk. I Bidan Totokan

19860717 Pengatur Polindes

Yosi Parida,A.Md.Keb
16 201705 2 001 Tk. I Bidan Nglumpan
g
17 Nina Yunita,A.Md.Keb 19860708 Pengatur Bidan Polindes
Tk. I Gontor
 201705 2 001

19681207 Ponkesdes
Eni Lestari,A.Md.Keb Pengatur
18 201905 2 001 Bidan Serangan

Umi Nur 800/12497/4 Ponkesdes

19 Aini,A.Md.Kep 05.09/2021 - Perawat Joresan

Dyah 800/12498/4 Ponkesdes

20 Fatmawati,A.Md.Kep 05.09/2021 - Perawat Serangan

Rizky inta 800/12499/4 Ponkesdes

Dewi,A.Md.Kep 05.09/2021 Candi
21 - Perawat

Ana Cholifatul 800/12500/4 Ponkesdes

Hidayah,A.Md.Kep 05.09/2021 Tugu
22 - Perawat

Hesti 800/12501/4 Ponkesdes

Atmanti,A.Md.Kep 05.09/2021 Totokan
23 - Perawat

Dwi Sagita 800/12502/4 Ponkesdes

Putri,A.Md.Kep 05.09/2021 Suren
24 - Perawat

Herlina Ririn Ponkesdes

Rahmawati,A.Md.Kep 19840805202
25 VII Perawat Ngrukem
2212002

Erlin Ponkesdes
800/12495/4
Ardianingsih,A.Md.Ke Kaponan
05.09/2021
26 p - Perawat

Rika Ayu Eva 800/005/405. Ruang BP

Lumenta,A.Md.Kep 09.16/2022
27 - Perawat

Resti Trisma 800/004/405. Ruang IGD

H,S.Kep.Ners 09.16/2022
28 - Perawat
 Yudik 800/006/405. Ruang IGD
Isworo,A.Md.Kep 09.16/2022
29 - Perawat

Ferika 800/007/405. Ponkesdes

Rahmawati,A.Md..Keb 09.16/2022 Joresan
30 - Bidan

Tika 800/009/405.09. Ruang KIA

Prabawati,A.Md.Keb 16/2022
31 - Bidan

800/008/405.09. Ponkesdes
Kartika,A.Md.Keb
16/2022 Tugu
32 - Bidan

Uraiantugasdankewenanganklinisyang
didelegasikandalamhalpelayanankesehatandasarmeliputi :
1. Melakukananamnesa
2. Melakukanpemeriksaanfisiksederhana
3. Menegakkandiagnosaklinis
4. Memberikanpengobatandasarberdasarkandiagnosaklinis
5. Melakukantindakanmedissederhana
6. Ditetapkan di : PONOROGO
7.
Padatanggal :
KEPALA PUSKESMAS MLARAK

dr. MUKHLAS HAMIDY

PenataTk.I
NIP. 19830128 200903 1 006