PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MLARAK
Jl. Raya Jabung-Mlarak No.181, Telepon (0352) 314 0490 Kode Pos 63472
Email: pkm.mlarak@gmail.com
MLARAK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MLARAK

NOMOR : 188.4/ /405.09.16/2022

TENTANG

KEBIJAKAN PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN

PUSKESMAS MLARAK

KEPALA PUSKESMAS MLARAK,

Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas pimpinan dan

penangungjawab upaya puskesmas melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
yang kompeten;

b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Mlarak;

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang

Tenaga Kesehatan;

3. Peraturan Pemerintah No 18 Tahun 2016 Tentang

Perangkat Daerah;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015

Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

39 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggraan
 Program Indonesia Sehat Dan Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
43 Tahun 2016 Tentang Standar Minimal Bidang
Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;

8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019

tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Kebijakan Pendelegasian Wewenang Dalam Pelaksanaan

Kegiatan Puskesmas Mlarak.

KESATU : Pimpinan dan atau penanggungjawab upaya puskesmas

wajib melakukan pedelegasian wewenang kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas

KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada

diktum Kesatu adalah, dengan ketentuan bahwa:

a. Pihak yang menerima pendelegasian bertanggungjawab

penuh atas tugas yang telah diberikan sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
b. Pihak yang menerima pendegasian tugas tetap
melakukan komunikasi apabila ada hal-hal yang perlu
penanganan lebih lanjut.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS MLARAK

dr. MUKHLAS HAMIDY

Penata Tk.I
NIP. 19830128 200903 1 006
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS MLARAK
NOMOR : 188.4/ /405.09.16/2022
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan pendelegasian wewenang pada :
Hari/tanggal :
Dikarenakan : ijin tidak masuk kerja
/seminar/pertemuan/...................................
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Dengan uraian tugas sebagai berikut :
1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. dst
Demikian pendelegasian wewenang ini saya buat untuk dapat
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Yang diberi wewenang Hormat saya

NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mlarak

NIP.