PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
Jalan Sultan Hadiwijaya Nomor 44 Demak 59515
Telepon (0291) 685934 Faksimili (0291) 685934
http://dinkes.demakkab.go.id; e-mail : dinkes@dinkes.demak.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PROGRAM SURVEILANS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
Nomor : 440 / / 2023

Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. ALI MAIMUN, M.Kes : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak

selaku Kuasa Pengguna Barang milik Daerah
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. dr. Siti Nurhayati : Plt. Kepala Puskesmas Kebonagung yang

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
serah terima barang Program Surveilans dengan ketentuan :

Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
dari PIHAK KESATU berupa :

JUMLAH HARGA JUMLAH SUMBER

NO. NAMA BARANG SATUAN
BARANG SATUAN HARGA DANA
(Rp) (Rp)

APBD
1 Kain Batik Tradisional 1 Buah 175.000 175.00
2023

Pasal 2
Status kepemilikan barang sebagaimana tersebut pada Pasal 1 adalah milik Dinas
Kesehatan Kabupaten Demak yang pemakaian dan pemanfaatannya diserahkan kepada
Plt. Kepala Puskesmas Kebonagung
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang menerima, Yang menyerahkan,

dr. Siti Nurhayati dr. ALI MAIMUN, M.Kes

NIP. 19710408 200604 2 012 NIP. 19710410 200212 1 007