DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

UPTD.LABORATORIUM KESEHATAN
JL. DR. Soejono lingkar Selatan - Komplek Perkantoran Kota Mataram

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 ( REAGEN)

Pada hari ini ………………tanggal ………….bulan ………..tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua .Kami yang bertanda
tangan dibawah ini

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah B3 ( Reagen) kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir

NO JENIS LIMBAH JUMLAH

Limbah B3 dalam keadaan terbungkus dalam plastik ,sejak penandatanganan berita acara ini ,maka
limbah B3 tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

Demikian berita acara serah terima limbah B3 ( Reagen) dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat
dioergunakan sebagaimana mestinya

Yang menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA