PEMERINTAH KOTA BAUBAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Drs. H. La Ode Manarfa No.- Tlp.(0402) 2825356 Fax.(0402) 2825357
Email : rsudkotabaubau@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HARTA MILIK PASIEN

Pada hari ini ............... Tanggal ........... Bulan .................... Tahun 20…. Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Hubungan dgn pasien : :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA
berupa daftar terlampir :
No. Jenis Barang Jumlah Kondisi
1.
2.
3.
4.
5.

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah
pihak, adapun barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak
penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat dengan baik serta dipergunakan
untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menerima : Yang Menyerahakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

............................ ...................................