BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari ini ...................... Tanggal............ Bulan............Tahun..................... Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Budi Suyanto

Jabatan : Sanitarian
Instansi : UPT Puskesmas Panongan
Alamat : Jln. Raya Panongan Kecamatan Panongan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nama : Ade Firmansyah

Jabatan : Direktur PT Transwaste Moda Indonesia
Instensi : PT Transwaste Moda Indonesia

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Limbah Jumlah

1 Sampah Medis 171 Kg
2 Obat Expired 28 Kg
3
4
5

Limbah tersebut keadaan terbungkus rapi sesuai standar sejak penandatanganan berita acara ini, maka
limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, pengelolaan dan pemusnahan sesuai dengan
prosedur yang telah disepakati melalui surat perjanjian kerjasama yang telah ditandatangani bersama.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(.................................................) (....................................................)