CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : JANUARI

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan

drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )

Nip 19740303 200604 2 027
 CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
RUANG :
BULAN : FEBRUARI

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan

drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )

Nip 19740303 200604 2 027
 CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
RUANG :
BULAN : MARET

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan
 drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )
Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : APRIL

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan
 drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )
Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : MEI

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan
 drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )
Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : JUNI

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan
 drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )
Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN JULI

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan
 drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )
Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : AGUSTUS

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan
 drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )
Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : SEPTEMBER

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
 Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan

drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )

Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : OKTOBER

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
 Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan

drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )

Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : NOVEMBER

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
 S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan

drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )

Nip 19740303 200604 2 027

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG :
BULAN : DESEMBER

NO SUBYEK PENGECEKAN PAGI TANGGAL

SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai Kamar Mandi P
S
2 Kebersihan Kloset P
S
3 Kebersihan Dinding P
S
4 Kebersihan Langit - Langit P
S
5 Kebersihan Ember & Gayung P
S
6 Saluran Pembuangan Air P
S
7 Kelancaran Air Kamar Mandi P
S
8 Kebersihan Pintu Kamar Mandi P
S
9 Tempat Sampah P
S
10 Kebersihan Keset P
S
11 Isi Sabun Cuci Tangan P
S
12 Pengharum Kamar Mandi P
S
13 Isi Tissue Kamar Maadi P
S
Disetujui Oleh Ditinjau Oleh Dilaksanakan Oleh
Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Petugas Kebersihan

drg Farah Segeir Budi Suyanto ( )

 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

RUANG
BULAN :DESEMBER

NO PAGI TANGGAL
SUBYEK PENGECEKAN
SORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEBERSIHAN LANTAI P
S
2 KEBERSIHAN JENDELA KACA & PINTU P
S
3 KEBERSIHAN DINDING P
S
4 KEBERSIHAN LANGIT - LANGIT P
S
5 KEBERSIHAN LEMARI P
S
6 TEMPAT SAMPAH P
S
7 PENGHARUM RUANGAN P
S
8 PENDINGIN RUANGAN/AC/KIPAS ANGIN P
S
9 WASTAFEL P
S
10 ISI SABUN CUCI TANGAN/ HAND SANITIZIER P
S
11 LAP TANGAN/ ISI TISSIUE P
S

Disetujui Oleh Ditinjau oleh Dilakukan Oleh :

Kepala Puskesmas Panongan Sanitarian Penanggung Jawab Unit
 drg. Farah Segeir Budi Suyanto ……………………………………
Nip 197403032006042027