PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PORSEA

TENTANG
PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS

Nomor : ……………………………………..
Nomor : ……………………………………..

Pada hari ini , tanggal enam, bulan Juni, tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. dr.Tommy C Siahaan : Selaku Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti,

Kecamatan Laguboti, Kabupaten Tobasamosir yang berkedudukan Di Jalan D.I Panjaitan
Kecamatan Laguboti Kabupaten Tobasamosir yang bertindak untuk Atas Nama UPT
Puskesmas Rawat Inap Laguboti yang selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA “

2. dr.Juliwan Hutapea : Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Porsea,yang

berkedudukan di Jalan. Raja Sipakko Napitulu, Ds. Parparean, Kec. Porsea, Kab. Toba
Samosir, yang dalam hal ini bertindak untuk atas nama Rumah Sakit Umum Porsea,
yang selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal hal berikut :

1. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) : adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan
masyarakat yang amat penting di Indonesia. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas
kabupaten/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatau
wilayah kerja
2. Rumah Sakit : Suatu Institusi/Lembaga / Badan hukum yang memiliki izin resmi
dan terdaftar yang ditujukan untuk perawatan dan pengobatan terhadap pasien
yang memiliki fasilitas/ sarana untuk melakukan diagnosis, pengobatan,
perawatan 24 jam sehari oleh para perawat , bidan ,dokter yang berIjazah dan
terdaftar.
3. Limbah Padat Medis : Limbah padat yang dihasilkan oleh ruang gawat darurat, ruang
VK, ruang KB, ruang ibu hamil, ruang pelayanan umum, ruang pelayanan gigi, ruang
imunisasi, laboratorium, ruang rawat inap seperti jarum injeksi, ampul bekas obat,
botol obat, botol infus, pisau operasi, selang infus IV Cateter , foley cateter,
urine bag, kasa , kapas, sarung tangan, jaringan bekas operasi, jaringan plasenta .
4. Incinerator : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah padat medis rumah
sakit
5. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan
pengolahan limbah padat medis UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti di Tempat
pengolahan limbah padat Medis Rumah Sakit Umum Porsea.
Selanjutnya PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah padat medis UPT
Puskesmas Rawat Inap Laguboti yang belum mempunyai Incinerator , yang dilakukan di
Rumah Sakit Umum Porsea yang sudah mempunyai Incinerator , agar limbah padat medis
UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti tidak mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah
Meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator

PASAL 4
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah padat medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak pertama
apabila diminta oleh pihak pertama.
2. Limbah padat medis yang diterima pihak kedua harus sudah dikemas didalam
kantung plastik yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Rumah
Sakit Umum Porsea yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah padat medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat medis yang
tidak tajam.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis
pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah padat medis tidak dikemas dengan baik
3. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah padat medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat
medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima limbah padat medis tersebut
pada lokasi pembakaran yang telah disediakan RSU Porsea.
 PASAL 5
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun dan dapat diperpanjang atas persetujuan PARA
PIHAK

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kerjasama ini.

Dalam hal ini terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK yang terkena Force Majeur wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah
peristiwa Force Majeur berakhir.

Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.

Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

PASAL 7
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
Addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan
tertulis dari PARA PIHAK.
3. Demikian Perjanjian ini di buat oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua) ,
bermateraikan cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan
mulai berlaku sejak tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal
perjanjian ini.

DITETAPKAN DI : Laguboti
PADA TANGGAL : 6 Juni 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Direktur RSU Porsea .
Rawat Inap Laguboti.

dr.Tommy C Siahaan dr.Juliwan Hutapea