‫ﻟﻂﺎﻟﺒﻴﻦ‬١‫ﻟﻣﻌﻫﺪاالﺳﻼﻣﻲﺭﻭﺿﺔ‬١

YAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUT THOLIBIN

Jalan. R.A. Kartini 28 Purwosari Metro Utara Kota Metro
Kode Pos. 34118 Hp. 081279412175 / 081363739910

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PONDOK PESANTREN (PONPES)

ROUDLOTUT THOLIBIN 28 PURWOSARI METRO UTARA
DENGAN PUSKESMAS PURWOSARI
METRO UTARA KOTA METRO

TENTANG
KESEPAKATAN KEGIATAN BERSAMA MASA PANDEMI COVID-19

NOMOR : 036/PP-RT/X/2020

Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan Belas bulan Sepuluh tahun Dua Ribu Dua
Puluh, bertempat di PONPES Roudlotut Tholibin kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : KH. Drs. Dimyati, M.HI

Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren Roudlotut Tholibin
Alamat : 28 Purwosari, Metro Utara Kota Metro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (PONPES) Roudlotut Tholibin.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : DesyYulianti, S. Kep
Jabatan : Kepala Pukesmas Purwosari
Instansi Kerja : Puskesmas Purwosari Kecamatan Metro Utara Kota Metro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Purwosari Kecamatan
Metro Utara Kota Metro, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-
pasal berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut :
 ‫ﻟﻂﺎﻟﺒﻴﻦ‬١‫ﻟﻣﻌﻫﺪاالﺳﻼﻣﻲﺭﻭﺿﺔ‬١
YAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUT THOLIBIN
Jalan. R.A. Kartini 28 Purwosari Metro Utara Kota Metro
Kode Pos. 34118 Hp. 081279412175 / 081363739910

a. Kriteria santri yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di pesantren tersebut.
b. Pemberian imunisasi kepada santri yang termasuk sasaran program.
c. penyuluhan kesehatan kepada seluruh santri.
d. Pemeriksaan kesehatan terhadap santri.
e. Tindakan medis dalam pelayanan umum.
f. Rujukan apabila diperlukan.

2. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah santri serta tinggi
badab (TB) dan berat badan (BB).
b. Menyiapkan santri di kelas pada waktu pelayanan kesehatan .
c. Menyiapkan tempat dan sarana pendukung seperti : tempat penyuluhan
yang diperlukan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 orang pengurus kesehatan untuk
mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Pondok Pesantren maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANIJAN
1. Perjanjian ini berlaku selama masa pandemi Covid-19 sampai batas waktu yang
tidak ditentukan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama masa pandemi Covid-19 belum
berakhir.
 ‫ﻟﻂﺎﻟﺒﻴﻦ‬١‫ﻟﻣﻌﻫﺪاالﺳﻼﻣﻲﺭﻭﺿﺔ‬١
YAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUT THOLIBIN
Jalan. R.A. Kartini 28 Purwosari Metro Utara Kota Metro
Kode Pos. 34118 Hp. 081279412175 / 081363739910

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kerjasama ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah dan mufakat.

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali kerjasama ini selama masa pandemi Covid-19 ataupun tidak
sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama
ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Metro Utara, 18 Oktober 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas Purwosari Pengasuh PONPES Roudlotut Tholibin

DesyYulianti, S.Kep KH. Drs. Dimyati, M.HI

NIP: 19790708 200312 2 006