PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution Nomor 21, Telepon (0519) 21324 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari ini ............... Tanggal ........... Bulan Tahun dua ribu delapan belas. Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Khairiyah
Jabatan : Sanitarian
Alamat : UPT Puskesmas Muara Teweh
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Triana Sri Rezeki

Jabatan : Sanitarian
Alamat : UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Limbah Jumlah

1 Limbah Medis

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam kontainer sejak penandatanganan berita
acara ini, maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, pengangkutan dan
pemusnahan sesuai dengan prosedur yang telah disepakati melalui surat perjanjian kerjasama
yang telah ditandatangani bersama.
Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( Triana Sri Rezeki) ( Khairiyah )