No.

ELEMEN FAKTA DAN

NO STANDAR
URUT PENILAIAN ANALISIS

1 2 3 4 5
1 PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit 3 Ada sistem belum ada bukt
menyediakan sumber daya yang manajemen sistem
belum ada bukt sistem manajemen informasi untuk manajemen
informasi untuk mendukung program mendukung program informasi untuk
pencegahan dan pengendalian infeksi.) pencegahan dan mendukung
pengendalian program
infeksi pencegahan dan
pengendalian
infeksi
2 PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan 1 Ada program program untuk
menerapkan program yang komprehensif komprehensif dan menurunkan risiko
untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait rencana risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga menurunkan risiko terkait pelayanan
pelayanan kesehatan.) infeksi terkait kesehatan pada
pelayanan pasien sudah ada
kesehatan pada namun belum
pasien dilaksanakan
secara komprehensif
komprehensif
program untuk
menurunkan risiko
infeksi terkait
pelayanan kesehatan
3 ( Rumah sakit menyusun dan menerapkan 2 Ada program pada tenaga
kesehatan sudah ada,
program yang komprehensif untuk komprehensif dan menurunkan
namun belum
dilaksanakan secara
mengurangi risiko dari infeksi terkait rencana risiko infeksi
komprehensif
pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga menurunkan risiko terkait pelayanan
pelayanan kesehatan.) infeksi terkait kesehatan pada
pelayanan tenaga kesehatan
pelayanan tenaga sudah ada, namun
kesehatan. (lihat belum
juga KPS.8.4) dilaksanakan
secara
komprehensif

4 PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan 3 Berdasarkan belum ada bukt

pendekatan berdasar risiko dalam evaluasi/analisis data

menentukan fokus dari program pencegahan data, maka diambil evaluasi/analisis

dan pengendalian infeksi di rumah sakit tndakan memfokus data, tndakan

 adalah pencegahan, pengendalian dan atau memfokus memfokus atau

pengurangan infeksi terkait pelayanan ulang program program

kesehatan.) pencegahan dan pencegahan dan

pengendalian pengendalian

infeksi. infeksi.

5 PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk 2 Untuk peralatan belum ada
mengidentfikasi proses pengelolaan dan material single- kebijakan
\menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang use yang direuse, peralatan dan
(reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila ada kebijakan material single-
peraturan dan perundangan mengijinkan.) termasuk untuk use yang direuse
item a) sampai e) di
Maksud dan
Tujuan.

6 ( Ada kebijakan dan prosedur untuk 3 Kebijakan telah belum ada bukt

mengidentfikasi proses pengelolaan dilaksanakan/diimpl implementasi

perbekalan yang kadaluwarsa dan ementasikan

menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang

(reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila

peraturan dan perundangan mengijinkan.)

7 ( Ada kebijakan dan prosedur untuk 4 Kebijakan telah di belum ada bukt

mengidentfikasi proses pengelolaan monitor. monitor

perbekalan yang kadaluwarsa dan

menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang

(reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila

peraturan dan perundangan mengijinkan.)

8 PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko 1 Sanitasi dapur dan belum semua
infeksi di fasilitas yang terkait dengan penyiapan makanan Sanitasi dapur
kegiatan pelayanan makanan dan ditangani dengan dan penyiapan
 pengendalian mekanik dan permesinan.) baik untuk makanan
meminimalisasi ditangani dengan
risiko infeksi baik untuk
meminimalisasi
risiko infeksi ,
kontrol suhu dan
kelembabaan
ruangan belum
ada
9 ( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di 2 Pengontrolan belum ada bukt
fasilitas yang terkait dengan kegiatan engineering/Enginee Pengontrolan
pelayanan makanan dan pengendalian ring control engineering/Engin
mekanik dan permesinan.) diterapkan untuk eering control
meminimalisasi diterapkan untuk
risiko infeksi di area meminimalisasi
yang tepat di rumah risiko infeksi di
sakit area yang tepat di
rumah sakit
10 PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang 6 Staf dididik tentang beluma ada bukt
untuk pencegahan (barrier precauton) dan pengelolaan pasien staf dilakukan
prosedur isolasi yang melindungi pasien, infeksius pelathan tentang
pengunjung dan staf terhadap penyakit pengelolaan
menular dan melindungi dari infeksi pasien pasien infeksius
yang immunosuppressed, sehingga rentan
terhadap infeksi nosokomial.)

11 PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk 1 Kegiatan belum konsisten

penggunaan indikator/pengukuran yang pencegahan dan semua file pasien

berhubungan dengan masalah infeksi yang pengendalian diukur 2 dari 4 file

secara epidemiologis pentng bagi rumah infeksi diukur. yang yang tdak
sakit.) diisi lengkap
12 ( Peningkatan mutu termasuk penggunaan 2 Pengukuran belum dilakukan
indikator/pengukuran yang berhubungan tersebut pengukuran
dengan masalah infeksi yang secara mengidentfikasi infeksi pentng
epidemiologis pentng bagi rumah sakit.) infeksi pentng secara
secara epidemiologis
epidemiologis
13 PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan 1 Proses di tata belum ada data
informasi risiko, angka dan kecenderungan ulang berdasarkan Proses di tata
untuk menyusun atau memodifikasi proses risiko, angka dan ulang
untuk menurunkan risiko infeksi terkait kecenderungan data berdasarkan
pelayanan kesehatan ke level yang serendah dan informasi risiko, angka dan
mungkin.) kecenderungan
data dan

informasi

14 ( Rumah sakit menggunakan informasi risiko, 2 Proses di tata belum ada bukt

angka dan kecenderungan untuk menyusun ulang untuk

atau memodifikasi proses untuk menurunkan menurunkan risiko
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke infeksi ke level
level yang serendah mungkin.) serendah mungkin

15 PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka 2 Rumah sakit belum ada bukt

kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah membandingkan data Rumah sakit

sakit lain melalui perbandingan data dasar/ angka yang ada membandingkan

databases.) dengan praktk angka yang ada

terbaik dan bukt dengan praktk
ilmiah terbaik dan bukt
ilmiah
16 PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan 1 Hasil pengukuran belum ada bukt
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara dikomunikasikan komunikasi
berkala disampaikan kepada pimpinan dan kepada staf medis dengan staf medis
staf.)
17 ( Hasil monitoring pencegahan dan 2 Hasil pengukura belum ada bukt
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara dikomunikasikan komunikasi
berkala disampaikan kepada pimpinan dan kepada staf dengan staf
staf.) perawat perawat

18 ( Hasil monitoring pencegahan dan 3 Hasil pengukura belum ada bukt

pengendalian infeksi di rumah sakit, secara dikomunikasikan komunikasi
berkala disampaikan kepada pimpinan dan kepada dengan staf
staf.) manajemen manajemen
 PLAN OF ACTION POKJA SKP

LINGKUP URAIAN RINCIAN

REKOMENDASI
KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN
6 7 8 9
buat sistem manajemen informasi
untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian
infeksi

evaluasi program dan rencana Seluruh Zaal A, Zaal B, sosialisasi dan pemantauan
menurunkan risiko infeksi terkait Ruangan Poliklinik, IGD,
pelayanan kesehatan pada pasien Pelayanan Ruang Anak,
untuk dapat dilaksanakan secara Pasien Penyakit Dalam,
komprehensif dan Ruang Bedah,
berkesinambungan ICU,Farmasi,
Rotgen, Gizi,
IPSRS, CSSD,
OK,Kebidanan,
ruang
Khusus,Loundry,
Lab
evaluasi program dan rencana Seluruh Zaal A, Zaal B, sosialisasi dan pemantauan
menurunkan risiko infeksi terkait Ruangan Poliklinik, IGD,
pelayanan kesehatan pada tenaga Pelayanan Ruang Anak,
kesehatan, untuk dapat Pasien Penyakit Dalam,
dilaksanakan secara secara Ruang Bedah,
komprehensif dan ICU,Farmasi,
berkesinambungan Rotgen, Gizi,
IPSRS, CSSD,
OK,Kebidanan,
ruang
Khusus,Loundry,
Lab
lakukan evaluasi/analisis data, Seluruh Zaal A, Zaal B, monitoring dan pembuatan

untuk tndakan memfokus atau Ruangan Poliklinik, IGD, data/analisis

memfokus ulang program Pelayanan Ruang Anak,

pencegahan dan pengendalian Pasien Penyakit Dalam,

infeksi. Ruang Bedah,

ICU,Farmasi,

Rotgen, Gizi,

IPSRS, CSSD,

OK,Kebidanan,

ruang

Khusus,Loundry,

buat kebijakan tentang peralatan
dan material single-use yang
direuse meliput: peralatan dan
bahan/material yang tdak pernah
bisa di reuse; jumlah maksimum
reuse, tpe pemakaian dan
keretakan, proses pembersihan
untuk , proses untuk
pengumpulan, analisis, dan
penggunaan dari data pencegahan
dan pengendalian infeksi yang
terkait dengan peralatan dan
material yang direuse
implementasikan kebijakan yang
Lab
Pokja membuat kebijakan tentang
peralatan dan material single-
use yang direuse meliput:
peralatan dan
bahan/material yang tdak
pernah bisa di reuse; jumlah
maksimum reuse, tpe
pemakaian dan keretakan
proses pembersihan untuk,
proses untuk pengumpulan,
analisis, dan penggunaan dari
data pencegahan dan
pengendalian infeksi yang
terkait dengan peralatan
dan material yang direuse
Farmasi identfikasi/moni pencatatan hasil monitoring

telah dibuat toring perbulan/pertga bulan

pengelolaan

perbekalan yang

kadaluarsa

lakukan monev dan Farmasi pencatatan analisis ulang hasil montoring

dokumentasikan bila hasil kurang hasil monitoring

dari target analisis perbulan/

pertga

bulan

lakukan disemua area gizi semua instalasi Gizi Sanitasi monitoring dan pencatatan
Sanitasi dapur dan penyiapan Dapur,kontrol hasil sanitasi, kontrol suhu
makanan ditangani dengan baik suhu dan dan kelembapan ruangan
untuk meminimalisasi risiko infeksi kelembapan secara rutn
infeksi ruangan

lakukan Pengontrolan
engineering/Engineering control
diterapkan untuk meminimalisasi
risiko infeksi di area yang tepat di
rumah sakit

lakukan pelathan terhadap staf Seluruh Zaal A, Zaal B, pemberian pelathan tentang
tentang pengelolaan pasien Ruangan Poliklinik, IGD, pengelolaan pasien infeksius,
infeksius denga melampirkan Pelayanan Ruang Anak, melampirkan bukt dokumen
materi, absen , dan dokumen Pasien Penyakit Dalam,
Ruang Bedah,
ICU,Farmasi,
Rotgen, Gizi,
IPSRS, CSSD,
OK,Kebidanan,

ruang
Khusus,Loundry,
Lab

lakukan Kegiatan pencegahan dan Seluruh Zaal A, Zaal B, monitoring, pengukuran dan

pengendalian infeksi diukur setap Ruangan Poliklinik, IGD, pencatatan kegiatan

hari setap ruangan Pelayanan Ruang Anak, pencegahan dan

Pasien Penyakit Dalam, pengendalian infeksi setap hari
Ruang Bedah, hari

ICU,Farmasi,

Rotgen, Gizi,

IPSRS, CSSD,
OK,Kebidanan,
 ruang
Khusus,Loundry,
Lab

lakukan pengukuran infeksi IPCN Pengukuran Epidemiologis

pentng secara epidemiologis

lakukan proses tata ulang melakukan proses tata ulang

berdasarkan risiko, angka dan berdasarkan risiko, angka dan
kecenderungan data dan informasi kecenderungan data dan
dari analisa yang sudah dilakukan informasi dari analisa yang
sudah dilakukan

lakukan proses tata ulang membuat dan melaksanakan

berdasarkan risiko, angka dan program untuk penurunan

kecenderungan data dan informasi resiko infkesi dari hasil
dari analisa yang sudah dilakukan analisis, pelaporan hasil dan
untuk menurunkan risiko infeksi ke bukt dokumentasi

level serendah mungkin

lakukan perbandingan angka yang

ada di Rumah sakit dengan praktk

terbaik dan bukt ilmiah dan

analisa

lakukan komunikasi hasil Seluruh Zaal A, Zaal B, sosialisasi hasil pengukuran

pengukuran kepada staf medis Ruangan Poliklinik, IGD, kepada staf, absen dan bukt
Pelayanan Ruang Anak, berupa foto kegiatan
Pasien Penyakit Dalam, (Dokumentasi)
Ruang Bedah,
ICU,Farmasi,
Rotgen, Gizi,
IPSRS, CSSD,
OK,Kebidanan,Ruang
Khusus,Loundry,Lab
lakukan komunikasi hasil
pengukuran kepada staf perawat
lakukan komunikasi hasil
pengukuran kepada staf
manajemen
Seluruh Zaal A, Zaal B, Poliklinik,
Ruangan IGD, Ruang Anak,
Pelayanan Penyakit Dalam, Ruang
Pasien Bedah, ICU,Farmasi,
Rotgen, Gizi, IPSRS, CSSD,
OK,Kebidanan,Ruang
Khusus,Loundry,Lab
Manajemen Manajemen, Kasir,
Rekam Medik
sosialisasi hasil pengukuran
kepada staf, absen dan bukt
berupa foto kegiatan
(Dokumentasi)
sosialisasi hasil pengukuran
kepada staf, absen dan bukt
berupa foto kegiatan
Dokumentasi)
N POKJA SKP

VOLUME WAKTU PELAKSANAAN

SASARAN TARGET
KEGIATAN 21-23/5/18 24-26/5/18 28-31/5/18 4-6/6/18 7-9/6/18 25-27/6/18
10 11 12 13 14 15 16 17 18
12 kali √ √ √ √ √ √

pasien Seluruh 12 kali √ √ √ √ √ √

Pasien

Tenaga Seluruh 12 kali √ √ √ √ √ √

Kesehatan Tenaga
Kesehatan

Pasien dan Seluruh 12 kali √ √ √ √ √ √

Tenaga Tenaga

Kesehatan Kesehatan

dan Seluruh
 Pasien

Ketua Pokja Ketua Pokja 12 kali √ √ √ √ √ √

dan anggota

staf farmasi Kepala 12 kali √ √ √ √ √ √

Ruang

Farmasi

staf farmasi Kepala 12 kali √ √ √ √ √ √

Ruang

Farmasi

Petugas Gizi Kepala 12 kali √ √ √ √ √ √

Ruangan
Gizi
 12 kali √ √ √ √ √ √

tenaga medis dan seluruh 12 kali √ √ √ √ √ √

tenaga paramedis tenaga

medis dan
tenaga
paramedis

pasien dan seluruh 12 kali √ √ √ √ √ √

tenaga medis pasien dan

tenaga
medis
 IPCN IPCN 12 kali √ √ √ √ √ √

12 kali √ √ √ √ √ √

12 kali √ √ √ √ √ √

12 kali √ √ √ √ √ √

staf medis seluruh staf 12 kali √ √ √ √ √ √

medis
staf Perawat seluruh staf 12 kali √ √ √ √ √ √
Perawat

staf manajemen seluruh staf 12 kali √ √ √ √ √ √

manajemen
WAKTU PELAKSANAAN JUMLAH
28-30/6/18 2-4/7/18 5-7/7/18 9-11/7/18 12-14/7/18 16-18/7/18 BLUD (Rp)
19 20 21 22 23 24 25 26
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ 1,800,000

√ √ √ √ √ √ √ 1,800,000

√ √ √ √ √ √ √ 2,000,000
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ 10,000,000

√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ 1,000,000

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √