Ceklist Dan Pemeriksaan Peralatan

CEKLIS DAN PEMERIKSAAN PERALATAN MEDIS
RSUD TENGKU SULUNG PULAU KIJANG
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH BARANG (SATUAN)
KEBERADAAN ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PERALATAN MEDIS
1 Overbad Table 2 Ada
2 Bedside Cabinet 2 Ada
3 Bed Tempat Tidur 4 Ada
4 Tiang Infus 1 Ada
II PERALATAN NON MEDIS

1 Kipas Angin Gantung 1 Ada
2 Besi Gorden 3 Ada
3 Gorden 8 Ada
5 Kasur 4 Ada
Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan
Direktur RSUD Tengku Sulung
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Suhaiba, A.Md. Kep
RUANG : KENARI
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH BARANG (SATUAN) KEBERADAAN s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS
Mengetahui,
Direktur RSUD Tengku Sulung Penanggung Jawab Ruangan
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Suhaiba, A.Md.Kep
Nip. 19900610 201902 2 004
RUANG: MAWAR
TANGGAL
JUMLAH BARANG
NO JENIS PERALATAN KEBERADAAN ket
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Hesti Salawati, Amd.Keb
RUANG : FLAMBOYAN
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH BARANG (SATUAN)KEBERADAAN ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PERALATAN MEDIS
1 Box Bayi 1 Ada
Overbad Table 2 Ada

Kipas Angin Gantung 1
Ac 2 Pk 1

dr.H. Iswandi Hesti Salawati, Amd. Keb

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG : JAGA KEBIDANAN
TANGGAL
KEBERADAAN ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Medicine Troly 1 Ada
2 Kom Stainlles 1 Ada
3 Tromol Kecil 1 Ada
4 Brankar 1 Ada
5 Brankar 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Bangku Tunggu susun 3 2 Ada
4 Meja Resepsionis 1 Ada
5 Bangku Tunggu Susun 4 1 Ada
6 Bangku Tunggu 3 Pakai Meja 2 Ada
7 Dispenser 1 Ada

dr.H. Iswandi Hesti Salawati, Amd. Keb

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG : MELATI KEBIDANAN
TANGGAL
KEBERADAAN ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PERALATAN MEDIS
1 Box Bayi 1 Ada

1
2
3
4
5
6
7

dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Hesti Salawati, Amd. Keb
RUANG BAYI
JUMLAH TANGGAL
NO JENIS PERALATAN BARANG KEBERADAAN ket
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Infant Inkubator 3 Ada
2 Pulse Oximetri 1 Ada
5 Photo Therapy 1 Ada
6 Buble CPAP 1 Ada
7 Child Resusitasi Set 1 Ada
8 Sterilisator Kering 1 Ada
9 Suction 1 Ada
10 Timbangan Bayi 1 Ada
11 Infus Pump 1 Ada
12 Nebulizer 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Lemari Tindakan 1 Ada

dr.H. Iswandi
RUANG POLI KEBIDANAN

JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
2 Pulse Oximetri 1 Ada
5 Photo Therapy 1 Ada
6 Buble CPAP 1 Ada
7 Child Resusitasi Set 1 Ada
9 Suction 1 Ada
11 Infus Pump 1 Ada
12 Nebulizer 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS


dr.H. Iswandi Kasmawati, Amd.Keb

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG PK
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Bok Stainlles 1 Ada
2 Baki Stainlles 3 Ada
3 Vacum Set 2 Ada
4 Usg 2 d 1 Ada
5 Currete Set 1 Ada
6 Bed Gynaecology 1 Ada
7 Fetal Dopler 1 Ada
8 Partus Set 3 Ada
9 Lampu Sorot 1 Ada
10 Monitor 1 Ada
11 Bed Gynaecology 1 Ada
12 Emergency Troly 1 Ada
14 Instrumen Cabinet 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS


dr.H. Iswandi
RUANG POLI BEDAH

JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Tempat Tidur Pasien 1 Ada
2 Troly 1 Ada
3 Troly Tempat Com 1 Ada
4 Com Kecil 1 Ada
5 Satu Set Alat Gv 1 Ada
6 Niebeken 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Kipas Angin Tegak 1 Ada
2 Besi Gorden 1 Ada
3 Gorden 2 Ada
4 Meja Kerja 1 Ada
5 Kursi Kerja Plastik 3 Ada
7 Kursi Tunggu Susun 4 2 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi Ardi Warman, AMK

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG POLI PENYAKIT DALAM

JUMLAH
TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
2 Tangga Restar 1 Ada
3 Timbangan Tegak Dewasa 1 Ada
4 Usg 4 D 1 Ada
5 Eye Cope 2 Ada
6 EKG 1 Ada
7 X Ray Viewer 1 Ada
8 Tensimeter 1 Ada
9 Senter Telinga 1 Ada
10 Timbangan Kaki 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Meja Kerja 1 Ada
Ada
Mengetahui,
Penanggung Jawab Ruangan
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Rita Prima Yunita, AMK
RUANG LABORATORIUM
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
2 Cool Box 1 Ada
3 Blood Bank Refrigerator 1 Ada
4 Hematologi 1 Ada
5 Kimia Darah 1 Ada
6 Ununterruptible Power Supply 1 Ada
7 Serological Centrifuge 1 Ada
8 Centrifuge Plc Series 1 Ada
9 Rotator 1 Ada
10 Miskroscope 1 Ada
11 Timbangan Darah 1 Ada
12 Chemistry Analyzer 1 Ada
13 Auto hematologi Analyzer 1 Ada
14 Urine Analyzer 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Meja Kerja 1 Ada
4 Kulkas 1 Ada
5 AC 2 Pk 1 Ada
6 Papan Tulis 1 Ada
7 Stavol 1000 VA 1 Ada

dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Titi Susiswanti, Amd.AK
RUANG RADIOLOGI
TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
2 X-Ray Mobile 1 Ada
3 SR 15 - X 1 Ada
4 Kaset Radiografi 1 Ada
7 Chemistry Analyzer 1 Ada
8 Auto Hematologi Analyzer 1 Ada
9 Urine Analyzer 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Kursi Busa 1 Ada
3 AC 1 Pk 1 Ada
4 Printer 1 Ada
5 Meja Kerja 3 Ada
6 UPS 1 Ada
7 Kipas Angin gantung 1 Ada
8 UPS 1 Ada
9 Komputer 1 Ada
10 Laptop 1 Ada
11 Stabilizer 3000 Volt 1 Ada
12 Printer AGFA 1 Ada
13 Printer AGFA 1 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 RandyVanroy Lomonta marbun, Amd.Rad
RUANG JAGA PERAWATAN

JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Timbangan 1 Ada
3 Instrumen Trolley 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Lemari Pasien 1 Ada
2 Besi Gorden 1 Ada
3 Gorden 2 Ada
5 Jam Dinding 1 Ada
6 Dispenser 1 Ada
7 TV 12 Inchi 1 Ada
9 Kasur Tempat Tidur 3 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008
Suhaib, Amd.Keb
RUANG UGD
TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Timbangan 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Lemari Pasien 1 Ada
2 Besi Gorden 1 Ada
3 Gorden 2 Ada
5 Jam Dinding 1 Ada
6 Dispenser 1 Ada
7 TV 12 Inchi 1 Ada
9 Kasur Tempat Tidur 3 Ada

dr.H. Iswandi Hara Okto Hendra Sinaga. Amd.Keb

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG ANGGREK
TANGGAL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(SATUAN)
PERALATAN MEDIS
1 Bed Gynaecologi 1 Ada
2 Bed Partus 1 Ada
3 Bed Pasien 1 Ada
4 Badside Cabinet 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Ac 1/2 Pk 1 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Hesti Salawati, Amd.Keb
RUANG POLY UMUM

TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Timbangan Dewasa 1 Ada
2 Bed Pasien 1 Ada
4 Badside Cabinet 1 Ada

1 Meja Kerja 1 Ada
2 Kasur 1 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG HCU
TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Tiang Infus 1 Ada
2 Patien Monitor 1 Ada
3 Defibrilator 1 Ada
4 Syringe Pump 1 Ada
5 Emergency Kit 1 Ada
6 Satomak Bed Elektrik 1 Ada
9 Emergency Trolly 2 Ada
10 Bed Pasien 4 Ada
11 Syringe Pump Beneheartb D6 1 Ada
12 Defibrilator 1 Ada
13 Infusion Pump 1 Ada
14 Ventilator Transpor 1 Ada
15 Oxgen Concentrator 2 Ada
16 Ventilator 2 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Dispenser 1 Ada
3 Meja Kerja 1 Ada
4 Meja Reseption 1 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Baiduri, AMK
RUANG GIGI
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Dental Unit 1 Ada
2 Alat Standar 1 Ada
3 Elevator 1 Ada
4 Alat Steril 1 Ada
5 Dressing Drum 1 Ada
6 Light Cure Dan Scaller 1 Ada
7 Tang Cabut Dewasa 1 Ada
8 Tang Cabut Dewasa 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Lemari 1 Ada
2 Meja Kerja 1 Ada

dr.H. Iswandi drg. Hesti Rahayu

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG OK
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Troly 2 Ada
2 Troly Besi 1 Ada
4 Suction Pump 1 Ada
5 Troly Com 1 Ada
6 Troly Alat 1 Ada
7 Tiang Infus 1 Ada
9 Lamp Examination 2 Ada
13 Operating Lamp 1 Ada
14 Mesin Anasthesi 1 Ada
15 Operating Table 1 Ada
16 Anastesi Pendan 1 Ada
17 Mesin Anasthesi 1 Ada
18 Transfering Patient 1 Ada
19 Trolley Emergency 1 Ada
21 Instrument Trolley 1 Ada
22 Electrosurgical 1 Ada
23 Ventilator 1 Ada
24 Meja Operasi 1 Ada
25 Monitor 1 Ada
26 Bad Tempat Tidur 1 Ada

1 Autoclave 1 Ada
2 Meja Kerja 1 Ada
3 Ac 1 Ada
4 Kipas Angin 1 Ada
6 Lemari Kaca 1 Ada
7 Ac 1 Ada
8 Dispenser 1 Ada
9 Meja Reseption 1 Ada
10 Meja Kerja 1 Ada
Mengetahui, Penaggung Jawab Ruangan

dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Andi Marfuah,AMK
RUANG KASIR
JUMLAH TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(SATUAN)
PERALATAN MEDIS
1
PERALATAN NON MEDIS

1 Lemari Arsip 2 Pintu 1 Ada
2 Gorden 4 Ada
3 Besi Gorden 2 Ada
4 Meja Kecil 2 Ada
5 Meja Besar 1 Ada
8
Mengetahui,
dr.H. Iswandi Ernawati, AMK

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG APOTIK
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Troly Obat 1 Ada
2 Medical Refrigerator 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Lemari Kaca 3 Ada
2 Kulkas 1 Ada
3 Kursi Kerja 1 Ada
4 Meja Kerja 1 Ada
5 Meja Kerja 4 Ada
6 Lemari Kaca 3 Ada
7 Kursi Tunggu 1 Ada
8 Printer 1 Ada
9 Monitor 1 Ada
10 Dispenser 1 Ada

dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 Ahmad Dahlan. Amd.AFM
RUANG JAGA DOKTER

JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1
PERALATAN NON MEDIS

1 Parabola/Digital 1 Ada
2 Meja 1 Ada
4 Dispenser + Galon 1 Ada
5 TV LED 22 Inchi 1 Ada
6 Rak Sandal Susun 2 Ada
7 Bed Engkol 1 Ada
8 Kursi Kerja 2 Ada
9 Kasur 3 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008 dr. Aisyah
RUANG STASION NURSE

TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Nebulizer 1 Ada
2 Instrumen Cabinet 1 Ada
4 Emergency Trolley 1 Ada
6 Kursi Roda 1 Ada
7 Tabung Oksigen 2 Ada
8 Syring Pump 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Besi Gorden 1 Ada
2 Gorden 8 Ada
3 Lemari Kaca 1 Ada
4 Jam Dinding 1 Ada
5 Dispenser 1 Ada
7 Meja Resepsionis 1 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG MERAK
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH BARANG (SATUAN) KEBERADAAN ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Besi Gorden 1 Ada
2 Gorden 4 Ada
3 AC 1 Ada
4 Kasur 2 Ada

Suhaiba, A.Md.Kep
dr.H. Iswandi Nip 19900610 201902 2 004
Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG NURI
JUMLAH TANGGAL ket
NO JENIS PERALATAN BARANG KEBERADAAN
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

2 Kasur 4 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008
Suhaibah, A.Md.Kep
Nip 19900610 201902 2 004
RUANG CENDRAWASIH
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
1 Tiang Infus 1 Ada
PERALATAN NON MEDIS

1 Gorden 7 Ada
2 Besi Gorden 4 Ada
4 Kasur 4 Ada
Mengetahui,
dr.H. Iswandi Suhaiba, A.Md.Kep

Nip. 19710204 200604 1 008 Nip 19900610 201902 2 004
RUANG ISOLASI
TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

2 Kasur 2 Ada

dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008
Suhaiba, A.Md.Kep
Nip 19900610 201902 2 004
RUANG KASUBBAG PU
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

2 Meja Kerja 1 Ada
3 Lemari File 1 Ada
4 Lemari Besi Kaca 1 Ada
6 Kursi Kerja 1 Ada
7 Besi Gorden 2 Ada
8 Gorden 4 Ada
9 Jam Dinding 1 Ada
10 Kursi Tamu 1 Set Ada
11 Lambang Garuda Pancasila 1 Ada
12 Gambar Presiden 1
13 Gambar Wakil Presiden 1
Mengetahui,
dr.H. Iswandi Hendri, S.Kep

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG AULA
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Meja Rapat 1 Ada
2 Layar UHP/InFokus 1 Ada
3 Amplifier 1 Ada
5 Pengeras Suara 2 Ada
6 AC 2 Ada

dr.H. Iswandi Mardiansyah

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG OKSIGEN
JUMLAH TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(SATUAN)
PERALATAN MEDIS
1 Tabung Oksigen Besar 5 Ada
2 Tabung Oksigen Kecil 4 Ada
5 Tabung Oksigen Kecil 4 Ada
PERALATAN NON MEDIS

dr.H. Iswandi Widodo

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG KARU UGD

JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Dispenser 1 Ada
3 Kasur 2 Ada
4 Besi Gorden 1 Ada
5 Gorden 1 Ada

dr.H. Iswandi Hara Okto

Nip. 19710204 200604 1 008 Nip
RUANG MUSHOLLA
TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Besi Gorden 2 Ada
2 Gorden 2 Ada
3 Troly Besi 1 Ada
5 Karpet 2 Ada
6 TOA 1 Ada


Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG LOUNDRY
TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS
1 Mesin Cuci 2 Ada

dr.H. Iswandi Samsih

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG UP
TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS
1 Meja Kerja 1 Ada
3 Gorden 4 Ada
4 Besi Gorden 2 Ada
5 Paper Cutter 1 Ada
6 Pengeras Suara 1 Ada
7 Copy Paper ( Sheet) 1 Ada
9 Meja Kerja 1 Ada
10 Printer 1 Ada
11 Monitor Computer 1 Ada
13 Finger Print 2 Ada
14 Monitor Computer 1 Ada

Subrantas
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG KASI
TANGGAL
JUMLAH
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Jam Dinding 1 Ada
3 Gorden 4 Ada
4 Besi Gorden 2 Ada
5 Meja Komputer Kecil 1 Ada
6 Meja Kerja Besar 1 Ada
7 Kursi Kerja 1 Ada
8 AC 1 Ada

dr.H. Iswandi Khairyadi

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG GIZI
TANGGAL
JUMLAH BARANG
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Kulkas 2 Pintu 1 Ada
2 Rak Piring 1 Ada
3 Blender 1 Ada
4 Magic Com 1 Ada
5 Magic Com 1 Ada
6 Kompor Gas 1 Ada
7 Tabung Gas 1 Ada
8 Rice BOX 1 Ada
10 Timbangan Kecil 1 Ada

dr.H. Iswandi Selpi Nofiani, S.Gz

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG REKAM MEDIK

TANGGAL
JUMLAH BARANG
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Meja Kerja Panjang 1 Ada
3 Gorden 4 Ada
4 Besi Gorden 2 Ada
5 Monitor Komputer 1 Ada
6 Printer 1 Ada
8 Dispenesr + Galon 1 Ada
9 Rak Lemari Status Pasien 1 Ada
10 Meja Kerja Biasa 2 Ada
14 Rak Status 1 Ada
15 Monitor 1 Ada
16 Jam Dinding 1 Ada
17 Meja Receptionis 1 Ada

dr.H. Iswandi Rahmatang, Amd.Pk

Nip. 19710204 200604 1 008
dr.H. Iswandi Rahmatang, Amd.Pk
Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG DIREKTUR
JUMLAH BARANG TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Meja Kerja 1 Ada
2 Gorden 5 Ada
3 Besi Gorden 3 Ada
4 Lambang Garuda Pancasila 1 Ada
8 Meja Tamu 1 Ada
9 TV LED 1 Ada
10 Gambar Presiden 1 Ada
11 Gambar Wakil Presiden 1 Ada
12 Gambar Bupati 1 Ada
13 AC 1 Ada
15 Gambar Wakil Bupati 1 Ada
16 Kulkas 1 Ada


Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG JKN
JUMLAH TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

2 Gorden 6 Ada
3 Besi Gorden 3 Ada
5 Meja Kerja 2 Ada
7 Printer 1 Ada
8 Lemari Arsip 2 Pintu (Instrument Cabinet) 2 Ada
9 Printer 1 Ada

dr.H. Iswandi drg. Hesti

Nip. 19710204 200604 1 008
RUANG PERENCANAAN
JUMLAH BARANG TANGGAL
(SATUAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN MEDIS
PERALATAN NON MEDIS

1 Gorden 3 Ada
2 Besi Gorden 3 Ada
4 Kipas Angin 1 Ada
5 Lemari Arsip 2 Pintu ( Instrument Cabinet ) 1 Ada
6 Camera Film 1 Ada
8 Meja Kerja 1/2 Biro 2 Ada
9 Meja Kerja 3 Ada
10 Meja Kerja Biasa 1 Ada
12 Meja Kerja 1/2 Biro 1 Ada
13 Kursi Kerja 2 Ada
14 Kursi 4 Ada
17 Hardisk Eksternal Portable 1 Ada
18 Printer 1 Ada
19 Komputer PC/Unit 1 Ada

Fenti Realita
dr.H. Iswandi
Nip. 19710204 200604 1 008
JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN POLI UMUM DI PUSKESMAS BENTENG
BERDASARKAN PERMENKES 75 TAHUN 2014
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KEBERADAAN Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
I Set Pemeriksaan Umum

1 Anuskop 3 buah ada
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah tidak ada
3 Bingkai Uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah tidak ada
4 Buku Ishihara Tes 1 buah ada
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran Keci,besar,sedan 1 set tidak ada
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah ada
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set ada
8 Handle kaca laring 1 buah tidak ada
9 Handle kaca nasopharing 1 buah tidak ada
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set tidak ada
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set tidak ada
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah tidak ada
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah ada
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah tidak ada
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set tidak ada
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah tidak ada
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah ada
18 Opthalmoscope 1 buah tidak ada
19 Otoscope 1 buah ada
20 Palu reflex 1 buah ada
21 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan ada
22 Skinfold calliper 1 buah tidak ada
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah ada
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah ada
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah tidak ada
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah tidak ada
27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah ada
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah ada
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah tidak ada
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah ada
31 Termometer untuk dewasa 1 buah ada
32 Timbangan dewasa 1 buah ada
33 Tonometer Schiotz 1 buah tidak ada
II Bahan Habis Pakai

1 Alkohol Sesuai Kebutuhan ada
2 Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan ada
3 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan ada
4 Kapas Sesuai Kebutuhan ada
5 Kasa non steril Sesuai Kebutuhan ada
6 Kasa steril Sesuai Kebutuhan tidak ada
7 Masker wajah Sesuai Kebutuhan ada
KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROVINSI : RIAU
SATUAN KERJA : PUSKESMAS BENTENG
RUANGAN : RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
NOMOR SPESIFIK BARANG JUMLAH
UKURAN
ASAL/CARA TAHUN BARANG/ KEADAAN
NO.Sertifikat
NO NO. Pabrik
BAHAN PEROLEHAN PEROLEHAN KONTRUKSI SATUAN BARANG KET
REGISTER NAMA BARANG MEREK/MODEL No.Chsis
BARANG /PEMBELIAN (P,S,D) (B /KB /RB) BARANG HARGA
No.Mesin
Set Pemeriksaan Umum

1 .0001 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC - stanles APBD - - B 1 Buah - -
2 .0001 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) - Plastik APBD - - B 1 Buah - -
3 .0001 Otoscope - stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
4 .0001 Palu reflex - stanles/Karet APBD - - B 1 Buah - -
5 .0001 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) - kertas APBD - - B 1 Buah - -
6 .0001 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang - stanles APBD - - B 1 Buah - -
7 .0001 Stetoskop untuk dewasa - stanles APBD - - B 1 Buah - -
8 .0001 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya - Besi/busa BANGKEU 2016 - - B 1 Buah - -
9 .0001 Termometer untuk dewasa - kaca/Ais Raksa APBD 2016 - - B 1 Buah - -
10 .0001 Wastafel Duty - Batu JKN 2018 - - B 1 Buah - -
11 .0001 Timbangan dewasa - besi/plastik APBD 2018 - - B 1 Buah - -
12 .0001 Meja instrumen - stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
13 .0001 Meteran Tinggi Badan - plastik APBD - - B 1 Buah - -
14 .0001 Sikat untuk membersihkan peralatan - stenles APBD - - B 1 Buah - -
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
15 .0001 dengan injakan pembuka penutup Livina Dustbin - plastik APBD 2018 - - B 1 Buah - -
16 .0001-.0003 Kursi Kerja napolly - Plastik JKN 2014 - - B 3 Buah - -
17 .0001 Lemari Arsip shipo - besi/kaca APBD 2017 - - B 1 Buah - -
18 .0001 kipas Angin Besi/Plastik 2016 - - B 1 Buah - -
19 .0001 Meja tulis ½ biro - kayu APBD 2016 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
Plt. KEPALA PUSKESMAS BENTENG
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PELAKSANAAN MONITORING HASIL MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
UPT PUSKESMAS BENTENG
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
NO REGISTER NAMA BARANG BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI KETERANGAN
Set Pemeriksaan Umum

1 .0001 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC V -
2 .0001 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) v rusak ringan
3 .0001 Otoscope V -
4 .0001 Palu reflex V -
5 .0001 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) V -
6 .0001 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang V -
7 .0001 Stetoskop untuk dewasa V -
8 .0001 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya V -
9 .0001 Termometer untuk dewasa V -
10 .0001 Wastafel V -
11 .0001 Timbangan dewasa V -
12 .0001 Meja instrumen V -
13 .0001 Meteran Tinggi Badan V -
14 .0001 Sikat untuk membersihkan peralatan V -
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
15 .0001 dengan injakan pembuka penutup V -
16 .0001-.0003 Kursi Kerja V -
17 .0001 Lemari Arsip V -
18 .0001 Meja tulis ½ biro V -
MENGETAHUI :
Plt. KEPALA PUSKESMAS BENTENG PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
ISHAQ,S.Sos Ns.NURAHMAN,S.Kep
NIP.19641231 198703 1 375
Perlengkapan
31 .0001 Bak instrument tertutup Stanles - - B 1 Buah - -
32 .0001-0005 Bantal busa - - B 5 Buah - -
33 .0001 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman Besi 2009 - - B 1 Buah - -
34 .0001-0005 Kasur Busa 2009 - - B 5 Buah - -
35 .0001 Kotak penyimpan jarum bekas Kotak - - B 1 Buah - -
36 .0001 Lemari alat Besi/Kaca BANKEU 2016 - - B 1 Buah - -
37 .0001 Lemari obat Besi/Kaca BANKEU 2016 - - B 1 Buah - -
38 .0002 Mangkok untuk larutan Stanles 2009 - - B 1 Buah - -
39 .0001 Meja instrumen/alat Stanles BANKEU 2016 - - B 1 Buah - -
40 .0001-0008 Seprei Kain 2014 - - B 8 Buah - -
41 .0001 Sikat untuk membersihkan peralatan kawat - - B 1 Buah - -
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan
42 .0001 injakan pembuka penutup Plastik 2018 - - B 1 Buah - -
43 .0001 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm Stanles 2016 - - B 1 Buah - -
44 .0001 Waskom cuci Stanles 2016 - - B 1 Buah - -
Meubelair
45 .0003 Kursi Kerja Besi/Busa 2014 - - B 3 Buah - -
46 .0001 Lemari Arsip Besi/kaca 2016 - - B 1 Buah - -
47 .0001 Meja Kerja Triplek 2014 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN UGD
A RUANGAN TINDAKAN DAN RUANGAN GAWAT DARURAT

Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 .0001 Collar Brace/Neck Collar dewasa V
2 .0001 Doppler V
3 .0001 EKG* V
4 .0001 Emesis Basin/ Nierbeken besar V
5 .0001 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam V
6 .0001 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul V
7 .0001 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul V
8 .0001 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul V
9 .0001 Gunting bedah standar, lurus, ujung tanjam/tajam V
10 .0001 Klem Arteri, Lurus (Kelly) V
11 .0001 Klem /Pemegang Jarum Jahit 18 cm(Mayo-Hegar) V
12 .0001 Korentang,Lengkung, Penjepit Alat Steril(23cm) V
13 .0001 Kursi roda V
14 .0001 Lampu kepala V
15 .0001 Nebulizer V
16 .0001-0002 Pinset anatomis, 18 cm V
17 .0001 Pinset bedah, 14,5 cm V
18 .0001 Resusitator dewasa & sungkup V
19 .0001 Resusitator neonatus & sungkup V
20 .0001-0002 Spalk V
21 .0001 Sphygmomanometer untuk dewasa V
22 .0001-0003 Standar infus V
23 .0001 Steteskop dewasa V
24 .0001 Suction pump (alat penghisap) V
25 .0001 Tabung oksigen dan regulator V
26 .0001 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya V
27 .0001 Termometer dewasa V
28 .0001 Timbangan dewasa V
29 .0001 Torniket karet V
30 .0001 Usungan (brankar ) V
Perlengkapan V
31 .0001 Bak instrument tertutup V
32 .0001-0005 Bantal V
33 .0001 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman V
34 .0001-0005 Kasur V
35 .0001 Kotak penyimpan jarum bekas V
36 .0001 Lemari alat V
37 .0001 Lemari obat V
38 .0002 Mangkok untuk larutan V
39 .0001 Meja instrumen/alat V
40 .0001-0008 Seprei V
41 .0001 Sikat untuk membersihkan peralatan V
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
42 .0001 pembuka penutup V
43 .0001 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm V
44 .0001 Waskom cuci V
Meubelair
45 .0003 Kursi Kerja V
46 .0001 Lemari Arsip V
47 .0001 Meja Kerja V
MENGETAHUI :
Plt. KEPALA PUSKESMAS BENTENG PENANNGUNG JAWAB RUANGAN
ISHAQ,S.Sos VERAWATI. AMK

NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN GIZI
UKURAN
ASAL/CARA TAHUN KEADAAN
BARANG/
NO NO.Sertifikat NO. BAHAN PEROLEHAN PEROLEHAN/PE
KONTRUKSI
SATUAN BARANG KET
REGISTER NAMA BARANG MEREK/MODEL Pabrik No.Chsis BARANG MBELIAN (P,S,D) (B /KB /RB) BARANG HARGA
No.Mesin
A RUANGAN GIZI
GIZI
1 .0001 Koper Antropometri Kit stanles APBD 2014 - - B 1 Buah - -
2 .0001 Pengukur Tinggi Badan Plastik APBD 2014 - - B 1 Buah - -
3 .0001 Pita Lila plastik APBD 2014 - - B 1 Buah - -
4 .0001 Baby Skale plastik APBD 2014 - - B 1 Buah - -
5 .0001 Alat Ukur Panjang Badan Bayi plastik APBD 2014 - - B 1 Buah - -
6 .0001 Timbangan Dewasa Digital besi/plastik APBD 2014 - - B 1 Buah - -
12 .0001 Buku Panduan Managemen Taburia kertas APBD 2015 - - B 1 Buah - -
Buku Pedoman Penatalaksanaan Pemberian Tablet Tambah

13 .0001 kertas APBD 2015 - - B 1 Buah - -
14 .0001 Buku Apa dan Mengapa Taburia kertas APBD 2015 - - B 1 Buah - -
Buku Panduan Tenaga pelaksana Gizi di Puskesmas Dalam
17 .0001 Pembinaan Kader Posyandu kertas APBD 2015 - - B 1 Buah - -
Perlengkapan
22 .0001 Lemari Alat Kayu/kaca 2013 B 1 Buah
23 .0001 Pita Pengukur Lila plastik 2014 B 1 Buah
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan
24 .0001-0002 pembuka penutup plastik 2018 B 2 Buah
25 .0001 Tirai kain 2018 B 1 Buah
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN GIZI
A RUANGAN GIZI
GIZI
1 .0001 Koper Antropometri Kit V
2 .0001 Pengukur Tinggi Badan V
3 .0001 Pita Lila V
4 .0001 Baby Skale V
5 .0001 Alat Ukur Panjang Badan Bayi V
6 .0001 Timbangan Dewasa Digital V
12 .0001 Buku Panduan Managemen Taburia V

13 .0001 V
14 .0001 Buku Apa dan Mengapa Taburia V
17 .0001 Pembinaan Kader Posyandu V
Perlengkapan V
22 .0001 Lemari Alat V
23 .0001 Pita Pengukur Lila V
24 .0001-0002 pembuka penutup V
25 .0001 Tirai V
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos INTAN PURNAMA SARI, Amd.Keb

NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN ASI
UKURAN
ASAL/CARA PEROLEHAN TAHUN BARANG/ KEADAAN
NO NO.Sertifikat NO. BAHAN BARANG PEROLEHAN/PE KONTRUKSI SATUAN BARANG KET
REGISTER NAMA BARANG MEREK/MODEL Pabrik No.Chsis MBELIAN (P,S,D) (B /KB /RB) BARANG HARGA
No.Mesin
A RUANGAN ASI
RUANG ASI
1 .0001 Breast pump Plastik APBD - - B 1 Buah - -
stanles APBD - - B 1 Buah - -
Perlengkapan kaca/Ais Raksa APBD 2017 - - B 1 Buah - -
2 .0001 Tempat Sampah Tertutup Batu JKN 2018 - - B 1 Buah - -
3 .0001 Wastafel besi/plastik APBD 2018 - - B 1 Buah - -
plastik APBD - - B 1 Buah - -
Meubelair stenles APBD - - B 1 Buah - -
4 .0001-.0003 Kursi plastik APBD 2014 - - B 3 Buah - -
5 .0001 Meja untuk ganti popok bayi Plastik 2014 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN ASI
A RUANGAN ASI
RUANG ASI
1 .0001 Breast pump V
Perlengkapan
2 .0001 Tempat Sampah Tertutup V
3 .0001 Wastafel V
Meubelair
4 .0001-.0003 Kursi V
5 .0001 Meja untuk ganti popok bayi V
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos INTAN PURNAMA SARI, Amd.Keb

NIP.19641231 198703 1 375
DAFTAR PEMELIHARAAN JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN GIZI DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN KEBERADAAN keT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANGAN ASI
1 Breast pump 1 buah ada
2 Perlengkapan 1 buah ada

3 Tempat Sampah Tertutup 1 buah ada
4 Wastafel 1 buah ada
5 Meubelair 1 buah ada

6 Kursi 3 buah ada
7 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah ada
PENANGGUNG JAWAB BARANG MENGETAHUI : BENTENG-, 2018

PUSKESMAS BENTENG KEPALA PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK ISHAQ,S.Sos
NIP. 19830623 201407 1 001 NIP.NIP.19641231 198703 1 375 INTAN PURNAMA SARI, Amd.Keb
PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS DI PUSKESMAS BENTENG
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KEBERADAAN KETERANGAN
RUANGAN IBU/KB DAN GIZI

I Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher 1 buah ada
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah tidak ada
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah tidak ada
5 Doppler 1 buah tidak ada
6 Gunting Benang 1 buah ada
7 Gunting Verband 1 buah ada
8 Korcher Tang 1 buah tidak ada
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah ada
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah ada 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah ada 1 buah
12 Palu Refleks 1 buah ada
13 Pen Lancet 1 buah ada
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah tidak ada
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah tidak ada
16 Pinset Bedah 1 buah tidak ada
17 Silinder Korentang Steril 1 buah tidak ada
18 Sonde mulut 1 buah tidak ada
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah tidak ada
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah tidak ada
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah tidak ada
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah tidak ada
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah tidak ada
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah tidak ada
25 Stetoskop Dewasa 1 buah ada 1 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah ada 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah tidak ada
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah tidak ada
29 Tampon Tang 1 buah ada 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah ada 1 buah
31 Termometer Dewasa 1 buah ada 1 buah
32 Timbangan Dewasa 1 buah ada 1 buah
33 Torniket Karet
1 buah tidak ada
II Set Pelayanan KB
2 Implant Kit 1 buah ada 1 buah
3 IUD Kit 1 buah ada 1 buah
III GIZI
1 Koper Antropometri Kit 1 buah ada
2 Pengukur Tinggi Badan 1 buah ada
3 Pita Lila 1 buah ada
4 Baby Skale 1 buah ada
5 Alat Ukur Panjang Badan Bayi 1 buah tidak ada
6 Tas koper 1 buah tidak ada
7 Timbangan Dewasa Digital 1 buah ada
8 Buku Pedoman Penggunaan KMS Balita 1 buah ada
9 Buku Permenkes RI Tentang Penggunaan KMS Bagi Balita 1 buah ada
10 Buku Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas 1 buah tidak ada
11 Buku Petunjuk Pelaksanaan Surveilans Gizi 1 buah tidak ada
12 Buku Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita 1 buah
13 Buku Panduan Managemen Taburia 1 buah
14 1 buah ada 1 buah
15 Buku Apa dan Mengapa Taburia 1 buah tidak ada
16 Buku Pedoman Teknis Pemantauan Status Gizi 1 buah
17 Buku Angka Kecukupan Gizi Yang Dianjurkan Bagi Bangsa 1 buah
18 Pembinaan Kader Posyandu 1 buah
19 Buku Pedoman Gizi Seimbang 1 buah
20 Buku Saku Asuhan Gizi di Puskesmas
Buku Peraturan Pemerintah RI Tentang Pemberian ASI Ekslusif

21
Buku Permenkes RI Tentang Tata Cara Penyediaan Fasilitas
Khusus Menyusui/Memerah Asi dan Susu Formula Bayi dan
22 Lainnya
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI
ASAL/CARA TAHUN UKURAN KEADAAN

NO NO.Sertifikat NO. BAHAN PEROLEHAN PEROLEHAN BARANG/ SATUAN BARANG KET
KONTRUKSI
REGISTER NAMA BARANG MEREK/MODEL Pabrik No.Chsis BARANG /PEMBELIAN
(P,S,D)
(B /KB /RB) BARANG HARGA
No.Mesin
RUANGAN ANAK DAN IMMUNISASI

Set Pemeriksaan Kesehatan Anak - - B 1 Buah - -
1 .0001 Alat Pengukur Panjang Bayi Plastik APBD 2014 - - B 1 Buah - -
2 .0001 Lampu periksa Plastik APBD 2017 - - B 1 Buah - -
3 .0001 Stetoskop pediatric Besi /Karet/Plastik APBD 2016 - - B 1 Buah - -
4 .0001 Termometer Anak kaca/Air Raksa APBD 2017 - - B 1 Buah - -
5 .0001 Timbangan Anak kaca/Air Raksa APBD 2016 - - B 1 Buah - -
6 .0001 Timbangan Bayi kaca/Air Raksa APBD 2016 - - B 1 Buah - -
Set Immunisasi - B 1 Buah - -

8 .0001 Vaccine carrier Plastik/besi APBD 2016 - - B 1 Buah - -
9 .0001 Vaccine Refrigerator Plastik/besi APBD 2016 - - B 1 Buah - -
Perlengkapan
10 .0001 Set Tumbuh Kembang Anak - 2014 - - B 1 Buah
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan
11 .0001 injakan pembuka penutup Plastik 2018 - - B 1 Buah
12 .0001 Tirai Kain 2018 - - B 1 Buah
Meubelair 2014
13 .0004 Kursi Kerja Napolly Plastik 2014 2014 - - B 4 Buah
14 .0002 Meja tulis ½ biro Olimpic Kayu APBD 2014 - - B 2 Buah
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI

Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 .0001 Alat Pengukur Panjang Bayi V
2 .0001 Lampu periksa V
3 .0001 Stetoskop pediatric V
4 .0001 Termometer Anak V
5 .0001 Timbangan Anak V
6 .0001 Timbangan Bayi V
Set Immunisasi
7 .0001 Vaccine carrier V
8 .0001 Vaccine Refrigerator V
Perlengkapan
9 .0001 Set Tumbuh Kembang Anak V
10 .0001 injakan pembuka penutup V
11 .0001 Tirai V
Meubelair
13 .0002 Meja tulis ½ biro V
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos NURBAITI, Amd.Keb

NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN REKAM MEDIK
NOMOR SPESIFIK BARANG JUMLAH BARANG

NO.Sertifikat
NO NO. Pabrik BAHAN PEROLEHAN PEROLEHAN BARANG/ SATUAN BARANG KET
KONTRUKSI
REGISTER NAMA BARANG MEREK/MODEL No.Chsis BARANG /PEMBELIAN (P,S,D) (B /KB /RB) BARANG HARGA
No.Mesin
A RUANG REKAM MEDIK

1 .0001 Ampere Listrik Plastik 2014
2 .0001 Tabung Pemadam Api - Besi APBD 2018 - - B 1 Buah - -
3 .0001 Running Text - Stanles/Kaca APBD 2017 - - B 1 Buah - -
4 .0001-0002 Kursi Tunggu besi 1 - Besi Bankeu 2016 - - B 1 Buah - -
- - - - - B 2 Buah - -
RUANG LOKET
5 .0001 Meja 1 Triplek/Kayu HIBAH 2018 B 1 Buah
6 .0001 Lemari RM 1 - Triplek/Kayu - 2014 - - B 1 Buah - -
7 .0001 Rak Rekam Medis Triplek/Kayu - 2010 - - B 1 Buah
8 .0001 Rak Rekam Medis - Triplek/Kayu - 2016 - - B 1 Buah - -
9 .0001 Kipas Angin - Besi/Plastik - 2014 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN REKAM MEDIK
A RUANG REKAM MEDIK

1 .0001 Ampere Listrik V
2 .0001 Tabung Pemadam Api V
3 .0001 Running Text V
4 .0001-0002 Kursi Tunggu besi 1 V
RUANG LOKET
5 .0001 Meja 1 V
6 .0001 Lemari RM 1 V
7 .0001 Rak Rekam Medis V
8 .0001 Rak Rekam Medis V
9 .0001 Kipas Angin V
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos RESMAYENTI. RM
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN FARMASI

NO.Sertifikat
KONTRUKSI
No.Mesin
A RUANGAN FARMASI
Set Farmasi
1 .0001 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper plastik/besi/kaca - - B 1 Buah - -
Perlengkapan
2 .0001 Lemari untuk Menyimpan Obat 1 Besi / Kaca 2016 - - B 1 Buah
4 .0001 Lemari untuk Menyimpan Obat 3 Besi / Kaca Bankeu 2016 - - B 1 Buah - -
Meubelair
5 .0001-0003 Kursi Kerja Napolly pelastik APBD 2014 - - B 3 Buah - -
6 .0001-0002 Meja Tulis ½ biro Olimpic kayu APBD 2014 - - B 2 Buah - -
.0001 pembuka penutup Pelastik - 2018 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
TIDAK
NO REGISTER NAMA BARANG BERFUNGSI BERFUNGSI KETERANGAN
A RUANGAN FARMASI
Perlengkapan
2 .0001 Lemari untuk Menyimpan Obat 1 V
Meubelair
6 .0001-0003 Kursi Kerja V
7 .0001-0002 Meja Tulis ½ biro V
.0001
pembuka penutup V
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos WINARTI, AMK

NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
UKURAN
NO.Sertifikat
NO NO. Pabrik
No.Mesin
RUANGAN GUDANG FARMASI

Perlengkapan
1 .0001 Rak Obat kayu 2014 - - B 1 Buah
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan
4 .0001 Obat Berbahaya Lainnya triplek 2018 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
TIDAK
RUANGAN GUDANG FARMASI

Perlengkapan
1 .0001 Rak Obat V
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan
4 .0001 Obat Berbahaya Lainnya V
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos RATNAWATI. AMK

NIP.19641231 198703 1 375 NIP.
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN PROMOSI KESEHATAN
UKURAN
NO.Sertifikat
NO NO. Pabrik
No.Mesin
RUANGAN PROMOSI KESEHATAN

Set Promosi Kesehatan
1 .0001 Buletin Board / Papan Informasi Kaaca/stanles 2016 - - B 1 Buah - -
2 .0001 Flip Chart dan Stand kertas 2017 - - B 1 Buah - -
3 .0001 Laptop plastik/kaca 2017 - - B 1 Buah - -
4 .0001 Leaflet-Leaflet kertas 2017 - - B 1 Buah - -
5 .0001 Papan Tulis Putih Teriplek 2017 - - B 1 Buah - -
6 .0001 Poster-Poster kertas 2017 - - B 1 Buah - -
7 .0001 Televisi dan Antena pelastik/kaca/besi 2016 - - B 1 Buah - -
8 .0001 VCD/ DVD Player besi/Plastik 2016 - - B 1 Buah - -
9 .0001
10 Perlengkapan
13 .0001 Tempat Sampah Tertutup Plastik 2018 - - B 1 Buah - -
14 .0001 Lemari alat Besi/Kaca 2016 - - B 1 Buah - -
15
16 Meubelair
17 .0001 Kursi Kerja Plastik 2016 - - B 1 Buah - -
18 .0001 Meja tulis ½ biro Kayu/Triplek 2009 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN PROMOSI KESEHATAN
TIDAK
RUANGAN PROMOSI KESEHATAN

Set Promosi Kesehatan
1 .0001 Buletin Board / Papan Informasi V
2 .0001 Flip Chart dan Stand V
3 .0001 Laptop V
4 .0001 Leaflet-Leaflet V
5 .0001 Papan Tulis Putih V
6 .0001 Poster-Poster V
7 .0001 Televisi dan Antena V
8 .0001 VCD/ DVD Player V
9 .0001
Perlengkapan
14 .0001 Lemari alat V
16 Meubelair
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos FEBI IRVADEWI, SKM

NIP.19641231 198703 1 375
PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS DIPUSKESMAS BENTENG
NO JENIS PERALATAN KEBERADAAN KET
RUANGAN KEPALA PUSKESMAS

Kursi Tamu
1 Lemari Arsip 1 buah ada
Perlengkapan
Meubelair
3 Kursi Kerja 1 buah ada
4 Meja tulis ½ biro 1 buah ada
PENANGGUNG JAWAB BARANG

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
NIP. 19830623 201407 1 001
KABUPATEN : INHIL
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN KEPALA PUSKESMAS

NO.Sertifikat
KONTRUKSI
KODE BARANG
No.Mesin
1 .0001 Kursi Tamu kayu busa 2008 - - B 1 Buah - -

2 .0001 Lemari Arsip Besi/ Kaca 2016 - - B 1 Buah - -
Perlengkapan
Meubelair
4 .0001 Kursi Kerja Besi/Busa 2012 - - B 1 Buah - -
5 .0001 Meja tulis ½ biro Kayu/Triplek 2015 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
DAFTAR PEMELIHARAAN JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN KEPALA DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kursi Tamu
Perlengkapan
Meubelair
BENTENG , 2018
PENANGGUNG JAWAB BARANG MENGETAHUI :
NIP. 19830623 201407 1 001 NIP.NIP.19641231 198703 1 375
KABUPATEN : INHIL
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN KEPALA PUSKESMAS

KODE BARANG
1 .0001 Kursi Tamu V

2 .0001 Lemari Arsip V
Perlengkapan
Meubelair
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375 NIP.19641231 198703 1 375
V Perlengkapan
1 Ari timer 1 buah tidak ada
2 Bantal 1 buah tidak ada
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah tidak ada
4 Celemek Plastik 1 buah tidak ada
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah tidak ada
6 Kasur 1 buah tidak ada
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah tidak ada
8 Lemari Alat 1 buah tidak ada
9 Lemari Obat 1 buah tidak ada
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah tidak ada
11 Perlak 2 buah tidak ada
12 Pispot 1 buah tidak ada
13 Pita Pengukur Lila 1 buah ada 1 buah
14 Sarung Bantal 2 buah tidak ada
15 Selimut 1 buah tidak ada
16 Seprei 2 buah tidak ada
17 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah tidak ada
18 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka p 2 buah ada 1 buah
19 Tirai 1 buah ada 1 buah
20 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah tidak ada
21 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah tidak ada
22 Waskom Bengkok Kecil 1 buah tidak ada
VI Meubelair
1 Kursi Kerja 4 3 buah
2 Lemari Arsip 1 ada 1 buah
3 Meja tulis ½ biro 1 ada 1 buah
VII Pencatatan dan Pelaporan

A Kesehatan IBU dan KB
1 Buku KIA Sejumlah ibu hamitidak ada
2 Buku Kohort Ibu 1 buah tidak ada
3 Buku Register Ibu 1 buah tidak ada
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Kebutuhantidak ada
5 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhantidak ada
6 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhanada
7 Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhantidak ada

DAFTAR PEMELIHARAAN JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN ADMINISTRASI DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANGAN ADMINISTRASI
1 Komputer HP 1 buah ada

2 Komputer Leonovo 1 buah ada
3 Laptop Asus 1 buah ada
4 laptop Del 1 buah ada
Perlengkapan
Meubelair

NIP. 19830623 201407 1 001 NIP.19641231 198703 1 375 SUHARDI, SKM
NIP. 19761211 199602 1 001
PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING PERALATAM MEDIS DAN NON MEDIS DI PUSKESMAS BENTENG
1 Komputer HP 1 buah ada

2 Komputer Leonovo 1 buah ada
3 Laptop Asus 1 buah ada
4 laptop Del 1 buah ada
Perlengkapan
Meubelair
MENGETAHUI : BENTENG-, 2018

KEPALA PUSKESMAS BENTENG
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375 SUHARDI, SKM
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN ADMINISTRASI

NO.Sertifikat
KONTRUKSI
No.Mesin
1 .0001 Komputer HP Platik/Besi/Kaca APBD 2009 - - B 1 Buah - -

.0001 Komputer Leonovo - - KB 1 Buah - -
2 .0001 Laptop Asus Besi/ Kaca JKN 2016 - - KB 1 Buah - -
.0001-0002 laptop Del JKN 2016 - - B 2 Buah - -
9
10 Perlengkapan
15
16 Meubelair
17 .0001-0008 Kursi Kerja Besi/Busa 2012 - - B 8 Buah - -
18 .0001-0005 Meja tulis ½ biro Kayu/Triplek 2015 - - B 5 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS DIPUSKESMAS BENTENG
RUANGAN MESIN (TOWER PENAMPUNG AIR)

III
1 1 Mesin Pompa Air 1 buah ada
2 1 Set Mesin Penyaring Air Higene 1 buah ada
3 Drum Kuning 2 buah ada
4 1 Mesin Generator 1 buah ada
MENGETAHUI : BENTENG-, 2018

ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375 Ns.MANSUR, S.Kep
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN ADMINISTRASI
TIDAK
1 .0001 Komputer HP V
.0001 Komputer Leonovo V
2 .0001 Laptop Asus V
.0001-0002 laptop Del V
9
10 Perlengkapan
15
16 Meubelair
17 .0001-0008 Kursi Kerja V
18 .0001-0005 Meja tulis ½ biro V
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos SUHARDI, SKM

NIP.19641231 198703 1 375 NIP.
DAFTAR PEMELIHARAAN JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN MESIN/TOWER PENAMPUNG AIR DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

III
1 1 Mesin Pompa Air 1 buah ada
2 1 Set Mesin Penyaring Air Higene 1 buah ada
3 Drum Kuning 2 buah ada
4 1 Mesin Generator 1 buah ada

NIP. 19830623 201407 1 001 NIP.19641231 198703 1 375 Ns.MANSUR, S.Kep
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN MESIN (TOWER PENAMPUNG AIR)
UKURAN
NO.Sertifikat
NO NO. Pabrik
No.Mesin
1 .0001 1 Mesin Pompa Air Platik/Besi/Kaca APBD 2016 - - B 1 Buah - -

.0001 1 Set Mesin Penyaring Air Higene APBD 2016 - - B 1 Buah - -
2 .0001 2 Drum Kuning Besi/ Kaca APBD 2016 - - B 2 Buah - -
.0001-0002 1 Mesin Generator 2017 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN MESIN (TOWER PENAMPUNG AIR)
TIDAK
1 .0001 1 Mesin Pompa Air V

.0001 1 Set Mesin Penyaring Air Higene V
2 .0001 2 Drum Kuning V
.0001-0002 1 Mesin Generator V
9
MENGETAHUI :
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
ISHAQ,S.Sos Ns.MANSUR. S.Kep

NIP.19641231 198703 1 375
6 Disposable syringe 5 cc Sesuai Kebutuhan ada
7 Kain Steril Sesuai Kebutuhan ada
9 Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan ada
10 Kasa Steril Sesuai Kebutuhan ada
11 Lidi kapas Steril Sesuai Kebutuhan tidak ada
12 Lubrikan gel Sesuai Kebutuhan tidak ada
13 Masker Sesuai Kebutuhan ada
14 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan tidak ada
15 Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Kebutuhan ada
16 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan ada
V Perlengkapan
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah ada
8 Lemari Alat 1 buah ada
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah ada
13 Pita Pengukur Lila 1 buah ada
17 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah ada
18 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan p 2 buah ada
19 Tirai 1 buah ada
20 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah ada
21 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah ada
VI Meubelair
1 Kursi Kerja 4 ada
2 Lemari Arsip 1 tidak ada
3 Meja tulis ½ biro 1 ada

1 Buku KIA Sejumlah ibu hamil yg di ada
2 Buku Kohort Ibu 1 buah ada
3 Buku Register Ibu 1 buah ada
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelaya Sesuai Kebutuhan ada
5 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan ada
6 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan ada
7 Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan ada

NIP. 19830623 201407 1 001 NIP.NIP.19641231 198703 1 375 DEWI ANGGERAINI, Amd.Keb
V Perlengkapan
8 Lemari Alat 1 buah tidak ada
17 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah tidak ada
18 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka p 2 buah ada 1 buah
20 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah tidak ada
VI Meubelair
1 Kursi Kerja 4 3 buah
2 Lemari Arsip 1 ada 1 buah

1 Buku KIA Sejumlah ibu hamitidak ada
2 Buku Kohort Ibu 1 buah tidak ada
3 Buku Register Ibu 1 buah tidak ada
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Kebutuhantidak ada
5 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhantidak ada
6 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhanada
7 Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhantidak ada

KABUPATEN : INHIL
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN IMUNISASI DAN KB

NO.Sertifikat
KONTRUKSI
KODE BARANG REGISTER NAMA BARANG MEREK/MODEL No.Chsis BARANG /PEMBELIAN (P,S,D) (B /KB /RB) BARANG HARGA
No.Mesin
A RUANGAN KIA/KB DAN IMMUNISASI

Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 .0001 1/2 Klem Korcher ada - - B 1 Buah - -
2 .0001 Anuskop ada - - B 1 Buah - -
6 .0001 Gunting Benang ada - - B 1 Buah - -
7 .0001 Gunting Verband ada - - B 1 Buah - -
9 .0001 Mangkok untuk Larutan ada - - B 1 Buah - -
10 .0001 Meja Instrumen / Alat ada 1 buah - - B 1 Buah - -
11 .0001 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa ada 1 buah - - B 1 Buah - -
12 .0001 Palu Refleks ada - - B 1 Buah - -
13 .0001 Pen Lancet ada - - B 1 Buah - -
25 .0001 Stetoskop Dewasa ada 1 buah - - B 1 Buah - -
26 .0001 Stetoskop Janin / Fetoscope ada 1 buah - - B 1 Buah - -
27 .0001 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm tidak ada - - B 1 Buah - -
28 .0001 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm tidak ada - - B 1 Buah - -
29 .0001 Tampon Tang ada 1 buah - - B 1 Buah - -
30 .0001 Tempat Tidur Periksa ada 1 buah - - B 1 Buah - -
31 .0001 Termometer Dewasa ada 1 buah - - B 1 Buah - -
32 .0001 Timbangan Dewasa ada 1 buah - - B 1 Buah - -
33 .0001 Torniket Karet tidak ada - - B 1 Buah - -
34 .0001 - - B 1 Buah - -
35 .0001 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak - - B 1 Buah - -
36 .0001 Alat Pengukur Panjang Bayi ada - - B 1 Buah - -
37 .0001 Flowmeter anak (high flow) ada - - B 1 Buah - -
38 .0001 Flowmeter neonatus (low flow ) ada - - B 1 Buah - -
39 .0001 Lampu periksa ada - - B 1 Buah - -
43 .0001 Stetoskop pediatric ada - - B 1 Buah - -
44 .0001 Termometer Anak ada - - B 1 Buah - -
45 .0001 - - B 1 Buah - -
46 .0001 Set Pelayanan KB - - B 1 Buah - -
48 .0001 Implant Kit ada 1 buah - - B 1 Buah - -
49 .0001 IUD Kit ada 1 buah - - B 1 Buah - -
50 .0001 - - B 1 Buah - -
51 .0001 Set Immunisasi - - B 1 Buah - -
52 .0002 Vaccine carrier ada 1 buah - - B 1 Buah - -
53 .0001 Vaccine Refrigerator ada 1 buah - - B 1 Buah - -
Perlengkapan
Ari timer ada 1 buah
Bantal ada 1 buah
Baskom Cuci Tangan ada 1 buah
Lemari Alat ada 1 buah
Pita Pengukur Lila ada 1 buah
Pompa Payudara untuk ASI ada 1 buah
Sarung Bantal ada 1 buah
Selimut ada 1 buah
Seprei ada 1 buah
Set Tumbuh Kembang Anak ada 1 buah
Sikat untuk Membersihkan Peralatan ada 1 buah
injakan pembuka penutup ada 1 buah
Tirai ada 1 buah
Toples Kapas / Kasa Steril ada 1 buah
Waskom Bengkok Kecil ada 1 buah
Meubelair
Kursi Kerja ada 2 buah
Meja tulis ½ biro ada 1 buah
KABUPATEN : INHIL
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN IBU DAN KB
UKURAN
NO.Sertifikat
NO NO. Pabrik
KODE BARANG REGISTER NAMA BARANG MEREK/MODEL No.Chsis
No.Mesin

1 .0001 Gunting Benang Stanles APBD 2015 - - B 1 Buah - -
2 .0001 Gunting Verband Stanles APBD 2015 - - B 1 Buah - -
3 .0001 Mangkok untuk Larutan Stanles - - B 1 Buah - -
4 .0001 Meja Instrumen / Alat Stanles BANKEU 2016 - - B 1 Buah - -
5 .0001 Palu Refleks stanlae/Karet APBD - - B 1 Buah - -
6 .0001 Pen Lancet Plastik APBD - - B 1 Buah - -
7 .0001 Stetoskop Dewasa Besi/Karet APBD - - B 1 Buah - -
8 .0001 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm Stanles APBD - - B 1 Buah - -
9 .0001 Tempat Tidur Periksa Besi/Busa BANKEU 2017 - - B 1 Buah - -
10 .0001 Termometer Dewasa Kaca/Air Raksa BANKEU 2017 - - B 1 Buah - -
11 .0001 Timbangan Dewasa Plastik/Besi BANKEU 2017 - - B 1 Buah - -
- - 1 Buah - -
Set Pelayanan KB B 1 Buah
12 .0001 Implant Kit Logam/Plastik APBD 2016 - - B 1 Buah - -
13 .0001 IUD Kit Besi APBD 2016 - - B 1 Buah - -
Perlengkapan
14 .0001 Pita CM Karet 2016 - - B 1 Buah - -
15 .0001 Pita Pengukur Lila Karet 2016 - - B 1 Buah - -
16 .0001 injakan pembuka penutup Plastik 2018 - - B 1 Buah - -
17 .0001 Toples Kapas / Kasa Steril Plastik 2015 - - B 1 Buah - -
Meubelair
18 .0001-.0006 Kursi Kerja Plastik 2014 - - B 6 Buah - -
19 .0002 Meja tulis ½ biro Kayu 2014 - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
KABUPATEN : INHIL
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN IBU DAN KB
TIDAK
NO KODE BARANG REGISTER NAMA BARANG BERFUNGSI BERFUNGSI KETERANGAN

1 .0001 Gunting Benang Stanles
2 .0001 Gunting Verband Stanles
3 .0001 Mangkok untuk Larutan Stanles
4 .0001 Meja Instrumen / Alat Stanles
5 .0001 Palu Refleks stanlae/Karet
6 .0001 Pen Lancet Plastik
7 .0001 Stetoskop Dewasa Besi/Karet
8 .0001 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm Stanles
9 .0001 Tempat Tidur Periksa Besi/Busa
10 .0001 Termometer Dewasa Kaca/Air Raksa
11 .0001 Timbangan Dewasa Plastik/Besi
Set Pelayanan KB
12 .0001 Implant Kit Logam/Plastik
13 .0001 IUD Kit Besi
Perlengkapan
14 .0001 Pita CM Karet
15 .0001 Pita Pengukur Lila Karet
16 .0001 injakan pembuka penutup Plastik
17 .0001 Toples Kapas / Kasa Steril Plastik
Meubelair
18 .0001-.0006 Kursi Kerja Plastik
19 .0002 Meja tulis ½ biro Kayu
MENGETAHUI :
DEWI ANGGERAINI. Amd.Keb

ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
DEWI ANGGERAINI. Amd.Keb
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
KABUPATEN : INHIL
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN PERSALINAN

NO.Sertifikat
KONTRUKSI
No.Mesin
A RUANGAN PERSALINAN
Set Obstetri & Ginekologi
1 .0001 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) Stanles APBD - - B 1 Buah - -
4 .0001 Doppler Plastik APBD 2015 - - B 1 Buah - -
5 .0001 Doyeri Probe Lengkung Stanles - - B 1 Buah - -
6 .0001 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 Stanles BANKEU 2016 - - B 1 Buah - -
8 .0001 Endotracheal Tube Dewasa 3 stanlas/Karet APBD - - B 1 Buah - -
10 .0001 Gunting Benang stanlse APBD - - B 1 Buah - -
12 .0001 Gunting Episiotomi stanles APBD - - B 1 Buah - -
15 .0001 Gunting Tali Pusat Stanles BANKEU 2017 - - B 1 Buah - -
16 .0001 Klem Fenster/Klem Ovum stanles BANKEU 2017 - - B 1 Buah - -
18 .0001 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus stanles BANKEU 2016 - - B 1 Buah - -
.0001 Lampu Periksa Halogen plastik - - - -
24 .0001 Pinset Jaringan (Sirurgis) stanles 2016 - - B 1 Buah - -
.0001 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar stanles - - - -
34 .0001 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil stanles 2014 - - B 1 Buah - -
35 .0001 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium stanles 2014 - - B 1 Buah - -
.0001 Standar infus Besi 2016 - - B - -
.0001 Stetoskop Dewasa besi/karet 2016 - - B - -
.0001 Tempat Tidur untuk Persalinan besi/Busa BANKEU 2016 - - B - -
.0001 Tensimeter dewasa Besi/Karet 2017 - - B - -
.0001 Termometer Dewasa Kaca/Air Raksa 2016 - - B - -
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

.0001 Klem Penarik Benang AKDR Stanles - - B - -
.0001 Sonde Uterus Sims Plastik - - B - -
.0001 Tenakulum Schroeder Plastik - - B - -
Set Resusitasi Bayi

Penghisap Lendir DeLee (neonatus) Kaca/Besi 2016 - - B - -
Perlengkapan
.0001 Lemari Alat Besi/Kaca 2016 - - B - -
.0001 Lemari Obat Besi/Kaca - - B - -
.0001 Mangkok Iodin Stanles - - B - -
.0001 Pengukur panjang bayi Plastik - - B - -
.0001 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) Besi 2014 - - B - -
.0001 Timbangan bayi Plastik 2016 - - B - -
.0001 Timbangan Dewasa Plastik/Besi 2016 - - B - -
.0001 Tromol Kasa Stanles - - B - -
.0001 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm
Meubelair
.0003 Kursi Kerja Platik 2014 - - B - -
.0001 Meja tulis ½ biro kayu 2014 - - B - -
KABUPATEN : INHIL
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT B
NOMOR SPESIFIK BARANG B

NO.Sertifikat
KONTRUKSI
No.Mesin
A RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Set Kesehatan Giigi dan Mulut
1 .0001 Atraumatic Restorative Treatment (ART) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
2 .0001 > Enamel Access Cutter Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
3 .0001-.0005 > Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
4 .0001-.0005 > Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Sp Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
5 .0001 > Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (SpoonMecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
6 .0001 > Double Ended Applier and Carver Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
7 .0001 > Spatula Plastik lokal-Indonesia stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
8 .0001 > Hatchet Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
9 .0001 > Batu Asah lokal-Indonesia Batu APBD 2016 - - B 1 Buah - -
10 .0001 Bein Lurus Besar Mecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
11 .0001 Bein Lurus Kecil Mecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
12 .0001 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet HanMecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
13 .0001 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional ( Mecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
14 .0001-.0005 Ekskavator Berujung Dua (Besar) Mecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
15 .0001-.0005 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Mecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
16 .0001 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) Mecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
17 .0001 Handpiece Contra Angle Mecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
18 .0001 Handpiece Straight Mecedes-Pakistan stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
19 .0001 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai Mecedes-Pakistan kaca/stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
20 .0001 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
21 .0001 > Kursi Gigi Sugi Stanles 2016 - - B 1 Buah - -
22 .0001 > Meja Instrumen Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
23 .0001 > Kompresor Oilless 1 PK NGL Compresor Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
24 .0001 Light Curing lokal-Indonesia Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
25 .0001 Pelindung Jari Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
26 .0001 Pemegang Matriks (Matrix Holder) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
27 .0001 Penahan Lidah Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
28 .0001 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
29 .0001 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
30 .0001 Penumpat Plastis Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
31 .0001 Periodontal Probe Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
32 .0001 Penumpat Semen Berujung Dua Mecedes-Pakistan APBD 2016 - - B 1 Buah - -
33 .0001 Pinset Gigi Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
34 .0003 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/ Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
35 .0001 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chise Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
36 .0001 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
37 .0001 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/ Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
38 .0001-.0005 Sonde Lengkung Mecedes-Pakistan karet APBD 2016 - - B 1 Buah - -
39 .0001-.0005 Sonde Lurus Mecedes-Pakistan karet APBD 2016 - - B 1 Buah - -
40 .0001 Spatula Pengaduk Semen lokal-Indonesia Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
41 .0001 Spatula Pengaduk Semen Ionomer Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
42 .0001 > Tang gigi anterior rahang atas dewasa Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
43 .0001 > Tang gigi premolar rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
44 .0001 > Tang gigi molar kanan rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
45 .0001 > Tang gigi molar kiri rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
46 .0001 > Tang molar 3 rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
47 .0001 > Tang sisa akar gigi anterior rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
48 .0001 > Tang sisa akar gigi posterior rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
49 .0001 > Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
50 .0001 > Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
51 .0001 > Tang gigi molar 3 rahang bawah Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
52 .0001 > Tang sisa akar rahang bawah Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
Set Tang Pencabutan Anak
53 .0001 > Tang gigi anterior rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
54 .0001 > Tang molar rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
55 .0001 > Tang molar susu rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
56 .0001 > Tang sisa akar rahang atas Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
57 .0001 > Tang gigi anterior rahang bawah Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
58 .0001 > Tang molar rahang bawah Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
59 .0001 > Tang sisa akar rahang bawah Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
60 .0001-.0005 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
61 .0001-.0005 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
62 .0001 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
63 .0001-,0005 Tangkai kaca mulut Mecedes-Pakistan kaca/Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
Perlengkapan
64 .0001 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
65 .0001 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
66 .0001 Lemari peralatan Besi/kaca APBD 2016 - - B 1 Buah - -
67 .0001 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 Mecedes-Pakistan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
68 .0001 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
69 .0001-,0003 Kursi Kerja 3 bauh Plastik APBD 2014 - - B 1 Buah - -

70 .0001 Meja tulis ½ biro 1 buah kayu APBD 2014 - - B 1 Buah - -
JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN KIA DAN IMUNISASI DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C RUANGAN KIA/KB DAN IMMUNISASI

33 Torniket Karet 1 buah tidak ada
II Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah ada
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah ada
3 Flowmeter neonatus (low flow ) 1 buah ada
4 Lampu periksa 1 buah ada
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah tidak ada
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah tidak ada
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah ada
8 Stetoskop pediatric 1 buah ada
9 Termometer Anak 1 buah ada
10 Timbangan Anak 1 buah tidak ada
11 Timbangan bayi 1 buah tidak ada
III Set Pelayanan KB

IV Set Immunisasi
1 Vaccine carrier 1 buah ada 1 buah
2 Vaccine Refrigerator 1 buah tidak ada
V Bahan Habis Pakai

1 Alkohol Sesuai Kebuada
2 Benang Chromic Catgut Sesuai Kebuada
3 Cairan Desinfektan Sesuai Kebuada
4 Disposable syringe 1 cc Sesuai Kebuada
5 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Kebuada
7 Kain Steril Sesuai Kebuada
8 Kapas Sesuai Kebuada
9 Kasa Non Steril Sesuai Kebuada
10 Kasa Steril Sesuai Kebuada
11 Lidi kapas Steril Sesuai Kebutidak ada
12 Lubrikan gel Sesuai Kebutidak ada
13 Masker Sesuai Kebuada
14 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutidak ada
15 Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Kebuada
16 Sarung tangan Sesuai Kebuada
VI Perlengkapan
1 Ari timer 1 buah ada 1 buah
2 Bantal 1 buah ada 1 buah
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah ada 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah ada 1 buah
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah ada 1 buah
15 Sarung Bantal 2 buah ada 1 buah
16 Selimut 1 buah ada 1 buah
17 Seprei 2 buah ada 1 buah
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah ada 1 buah
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah ada 1 buah
20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan 2 buah ada 1 buah
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah ada 1 buah
24 Waskom Bengkok Kecil 1 buah ada 1 buah
VII Meubelair
1 Kursi Kerja 4 tidak ada
VIII Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku KIA Sejumlah ibuada
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pela Sesuai Kebuada
5 Formulir Informed Consent Sesuai Kebuada
6 Formulir Laporan Sesuai Kebuada
7 Formulir Rujukan Sesuai Kebuada
B Kesehatan Anak
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah tidak ada
2 Bagan MTBS 1 buah tidak ada
3 Buku register Bayi 1 buah ada
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Sesuai Kebuada
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Sesuai Kebutidak ada
6 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Sesuai Kebuada
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Kebuada
8 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 ta Sesuai Kebuada
9 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan Sesuai Kebuada
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai Kebuada
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Kebuada
12 Register Kohort Anak Balita Sesuai Kebuada
13 Register Kohort Bayi 1 buah ada
C Immunisasi
1 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebuada
2 Formulir laporan Sesuai Kebutidak ada
PENANGGUNG JAWAB BARANG BENTENG-, JANUARI 2018

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
NIP. 19830623 201407 1 001 DEWI ANGGERAINI, Amd.Keb
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.NIP.19641231 198703 1 375
KABUPATEN : INHIL
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN IBU DAN KB B
NOMOR SPESIFIK BARANG B

NO.Sertifikat
KONTRUKSI
No.Mesin
A RUANGAN RAWAT PASCA PERSALINAN

Set Perawatan Pasca Persalinan
2 .0001 Boks Bayi Stanles BANKEU 2016 - - B 1 Buah - -
3 .0001 Sphygmomanometer Dewasa Besi/Air Raksa APBD 2016 - - B 1 Buah - -
4 .0001-.0002 Standar infus besi BANKEU 2016 - - B 2 Buah - -
7 .0001 Tempat Tidur Dewasa Besi/Busa BANKEU 2016 - - B 1 Buah - -
8 .0001 Termometer Anak Kaca/air raksa APBD 2016 - - B 1 Buah - -
9 .0001 Termometer Dewasa GEA Kaca/air raksa APBD 2016 - - B 1 Buah - -
10 .0001 Timbangan Bayi Plastik APBD 2016 - - B 1 Buah - -
11
30 Perlengkapan
31 .0001 Bantal Busa APBD 2014 - - B 1 Buah - -
32 .0001 Baskom Kecil Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
33 .0001 Handuk Pembungkus Neonatus Kain APBD 2016 - - B 1 Buah - -
34 .0003 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus Kain APBD 2016 - - B 1 Buah - -
35 .0001 Kasur Busa APBD 2016 - - B 1 Buah - -
36 .0001 Kotak Penyimpan Jarum Bekas Kotak APBD 2016 - - B 1 Buah - -
38 .0001 Lemari Alat Besi/Kaca APBD 2016 - - B 1 Buah - -
39 .0001 Lemari Kecil Pasien Besi APBD - - B 1 Buah - -
40 .0001 Perlak Karet APBD - - B 1 Buah - -
.0001 Pompa Payudara untuk ASI Plastik/Karet
42 .0001 Sarung Bantal Kain APBD 2016 - - B 1 Buah - -
43 .0001 Selimut Bayi Kain APBD 2016 - - B 1 Buah - -
44 .0001 Selimut Dewasa Kain APBD 2016 - - B 1 Buah - -
45 .0001 Seprei Kain APBD 2016 - - B 1 Buah - -
47 .0001 Sikat untuk Membersihkan Peralatan Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
48 .0001 injakan pembuka penutup Plastik APBD 2016 - - B 1 Buah - -
49 .0001 Toples Kapas / Kasa Steril Stanles APBD 2016 - - B 1 Buah - -
50 .0001 Tromol Kasa / Kain Steril Plastik APBD - - B 1 Buah - -
51 .0001 Waskom Bengkok Kecil Stanles APBD - - B 1 Buah - -
52 .0001 APBD - - B 1 Buah - -
Meubelair
53 .0001-.0003 Kursi Kerja Napolly Plastik APBD 2016 - - B 3 Buah - -
55 .0001 Meja tulis ½ biro Olimpic Kayu APBD 2024 - - B 1 Buah - -
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN LABORATURIUM
UKURAN
ASAL/CARA TAHUN KEADAAN
NO.Sertifikat BARANG/
NO BAHAN PEROLEHAN PEROLEHAN SATUAN BARANG KET
REGISTER NAMA BARANG MEREK/MODEL NO. Pabrik BARANG /PEMBELIAN KONTRUKSI (B /KB /RB) BARANG HARGA
No.Chsis (P,S,D)
No.Mesin
A LABORATORIUM
Set Laboratorium
1 .0001 Batang Pengaduk - kaca APBD - - B 1 Buah - -
2 .0001-,0006 Beker, Gelas - kaca APBD - - B 6 Buah - -
3 .0001 Botol Pencuci - kaca APBD - - B 1 Buah - -
4 .0001-0004 Corong Kaca (5 cm) - kaca APBD - - B 4 Buah - -
5 .0001-0002 Erlenmeyer, Gelas - kaca APBD - - B 2 Buah - -
7 .0001-0002 Gelas Pengukur (100 cc) - kaca APBD - - B 2 Buah - -
9 .0001 Hematology Analizer (HA) Myndray - plastik/besi/kaca Bankeu 2017 - - B 1 Buah - -
10 .0001 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual - plastik/besi/kaca Bankeu - - B 1 Buah - -
11 .0001 Lemari Es Domestic - besi/plastik Bankeu 2017 - - B 1 Buah - -
12 .0001 Mikroskop Binokuler olimpus - kaca/Besi APBD 2004 - - B 1 Buah - -
13 .0001-0003 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul - APBD - - B 3 Buah - -
16 .0001 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) - APBD - - B 1 Buah - -
17 .0001-0010 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar - APBD - - B 10 Buah - -
18 .0001-0010 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) - APBD - - B 10 Buah - -
.0001 Semi-Auto Chemistri Analizer Mindray Bankeu 2016 - - B 1 Buah - -
.0001-0005 Tip Pipet (Kuning dan Biru) - APBD - - B 5 Buah - -
.0001 Telly Counter - APBD - - B 1 Buah - -
.0001 Wadah Aquades - APBD - - B 1 Buah - -
.0001-0003 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) - APBD - - B 3 Buah - -
Perlengkapan
.0001-0003 Lampu Spiritus - besi APBD - - B 3 Buah - -
.0001 Penjepit Tabung dari Kayu - kayu APBD - - B 1 Buah - -
.0001-0003 Sengkelit / Ose - APBD - - B 3 Buah - -
.0001 Sikat Tabung Reaksi - APBD - - B 1 Buah - -
.0001 Timer - APBD - - B 1 Buah - -
Meubelair
.0001-0002 Kursi Kerja - Plastik - - B 2 Buah - -
.0001 kipas Angin - Plastik - - B 1 Buah
.0001-0003 Lemari Peralatan - kaca/Stanles - - B 3 Buah - -
.0001 Meja Tulis ½ biro - Kayu - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
PROVINSI : RIAU
RUANGAN : RUANGAN KEUANGAN
UKURAN
NO.Sertifikat
NO NO. Pabrik
BAHAN PEROLEHAN PEROLEHAN
KONTRUKSI
SATUAN BARANG KET
BARANG /PEMBELIAN
(P,S,D)
(B /KB /RB) BARANG HARGA
No.Mesin
RUANG KEUANGAN
Meubelair
Lemari arsip kaca/besi - - B 1 Buah - -
.0001-0002 Kursi Kerja - Plastik - - B 2 Buah - -
.0001 kipas Angin - Plastik - - B 1 Buah
.0001 Lemari Peralatan - kaca/Stanles - - B 1 Buah - -
.0001-0002 Meja Tulis ½ biro - Kayu - - B 1 Buah - -
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah ada
5 Duk bolong, sedang 2 buah tidak ada
6 Jam/timer 1 buah tidak ada
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah tidak ada
8 Kasur 1 buah ada
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah ada 1 buah
10 Lemari alat 1 buah ada
11 Lemari obat 1 buah ada
12 Mangkok untuk larutan 2 buah ada 2 buah
13 Meja instrumen/alat 1 buah ada 1 buah
14 Perlak plastic 2 buah tidak ada
16 Sarung bantal 2 buah tidak ada
17 Seprei 2 buah ada
18 Sikat tangan 1 buah tidak ada
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah ada
20 Stop Watch 1 buah tidak ada
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan in 2 buah ada
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah ada
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah ada
24 Waskom bengkok 4 buah tidak ada
25 Waskom cekung 2 buah tidak ada
26 Waskom cuci 2 buah ada 2 buah
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 3 ada
3 Meja tulis ½ biro 1 tidak ada
V Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuh ada
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuh tidak ada
3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuh ada
4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuh ada
5 Kertas resep Sesuai Kebutuh ada
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuh tidak ada

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
NIP. 19830623 201407 1 001 VERAWATI, AMK
NIP. 19790610 200701 2 004
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
16 Sarung bantal 2 buah tidak ada
18 Sikat tangan 1 buah tidak ada
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah ada
20 Stop Watch 1 buah tidak ada
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penu 2 buah ada
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah ada
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah ada
24 Waskom bengkok 4 buah tidak ada
25 Waskom cekung 2 buah tidak ada
26 Waskom cuci 2 buah ada 2 buah
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 3 ada
3 Meja tulis ½ biro 1 tidak ada

1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan ada
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang dib Sesuai Kebutuhan tidak ada
4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan ada
5 Kertas resep Sesuai Kebutuhan ada
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan tidak ada
MENGETAHUI : BENTENG-, JANUARI 2018

PLT.KEPALA PUSKESMAS BENTENG
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
VERAWATI, AMK
NIP. 19790610 200701 2 004
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KEBERADAAN KETERANGAN
I Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

II Set Immunisasi
III Bahan Habis Pakai

2 Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan ada
3 Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan ada
5 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Kebutuhan ada
IV Meubelair
B Perlengkapan Kesehatan Anak

4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Sesuai Kebutuhan ada
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Sesuai Kebutuhan tidak ada
6 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Sesuai Kebutuhan ada
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Kebutuhan ada
8 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 ta Sesuai Kebutuhan ada
9 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan Sesuai Kebutuhan ada
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai Kebutuhan ada
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Kebutuhan ada
12 Register Kohort Anak Balita Sesuai Kebutuhan ada
C Perlengkapan Immunisasi
1 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan ada
2 Formulir laporan Sesuai Kebutuhan tidak ada

ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375 NURBAITI, Amd.Keb
IV Bahan Habis Pakai
3 Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan ada
5 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Kebutuhan ada
7 Kain Steril Sesuai Kebutuhan ada
V Perlengkapan
18 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembu 2 buah ada 1 buah
VI Meubelair

1 Buku KIA Sejumlah ibu hamil yada
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan y Sesuai Kebutuhan ada
MENGETAHUI :
PLT.KEPALAPUSKESMAS
PUSKESMASBENTENG
BENTENG
ISHAQ,S.Sos SUKANTO,AMK
NIP.19641231 198703 201407
NIP. 19830623 1 375 1 001 DEWI ANGGRAINI, Amd.Keb
V Perlengkapan
18 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembu 2 buah ada 1 buah
VI Meubelair

1 Buku KIA Sejumlah ibu hamil yada
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan y Sesuai Kebutuhan ada
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
3 Desinfektan Sesuai Kebutuhan ada
4 Gelang Bayi Sesuai Kebutuhan ada
5 Infus Set Dewasa 2 set ada
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 d 2 set ada
7 Jarum Jahit Tajam Sesuai Kebutuhan tidak ada
8 Jarum Jahit Tumpul Sesuai Kebutuhan tidak ada
9 Kantong Urin Sesuai Kebutuhan ada
11 Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan ada
12 Kateter Nelaton Sesuai Kebutuhan ada
13 Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan ada
15 Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan ada
16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah tidak ada
17 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah tidak ada
18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah tidak ada
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah tidak ada
20 Pembalut Sesuai Kebutuhan tidak ada
21 Pengikat tali pusat Sesuai Kebutuhan ada
22 Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan ada
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan ada
24 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan ada
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesuai Kebutuhan tidak ada
26 Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan ada
27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah tidak ada
28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah ada
29 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah tidak ada
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah tidak ada
V Perlengkapan
3 Mangkok Iodin 1 buah ada
4 Pengukur panjang bayi 1 buah ada
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah ada
6 Pisau Pencukur 1 buah ada
7 Timbangan bayi 1 buah ada
8 Timbangan Dewasa 1 buah ada
9 Tromol Kasa 1 buah ada
10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah ada
VI Meubelair
1 Kursi Kerja 3 ada
2 Lemari Arsip 1 ada

2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuhan ada
4 Formulir Partograf Sesuai Kebutuhan ada
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai Kebutuhan ada
7 Formulir Surat Kelahiran Sesuai Kebutuhan ada
8 Formulir Surat Kematian Sesuai Kebutuhan ada
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai Kebutuhan tidak ada

ISHAQ,S.Sos
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KEBERADAAN keT
E RUANGAN RAWAT PASCA PERSALINAN

I Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI Timer tidak ada
2 Boks Bayi 1 buah ada
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah ada
4 Standar infus 1 buah ada
5 Stetoskop Anak 1 buah tidak ada
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah tidak ada
7 Tempat Tidur Dewasa 1 set ada
9 Termometer Dewasa 1 buah ada
10 Timbangan Bayi 1 buah ada

1 Infus Set Dewasa 2 set ada
2 Kantong Urin 2 buah ada
5 Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan ada
8 Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan ada
9 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah
11 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan ada
12 Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan ada
III Perlengkapan
1 Bantal 1 buah ada
2 Baskom Kecil 1 buah ada
3 Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Kebutuhan
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set
5 Kasur 1 buah
6 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah ada
7 Lemari Obat 1 buah ada
8 Lemari Alat 1 buah
9 Lemari Kecil Pasien 1 buah
10 Perlak 2 buah
11 Pispot 1 buah
12 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah ada
13 Sarung Bantal 2 buah ada
14 Selimut Bayi 2 buah ada
15 Selimut Dewasa 2 buah ada
17 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
19 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injak 2 buah ada
22 Waskom Bengkok Kecil 2 buah ada
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 3 ada

1 Buku Register Pelayanan 1 buah ada
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuhan ada
3 Rekam Medik Pasien Sesuai Kebutuhan ada

ISHAQ,S.Sos
II Perlengkapan
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah ada 1 buah
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah ada 1 buah
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah tidak ada
4 Lemari peralatan 1 buah ada 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah tidak ada
6 Needle Destroyer 1 buah tidak ada
8 Sterilisator kering 1 buah tidak ada
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas 1 buah tidak ada
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) 1 buah ada 1 buah
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah tidak ada
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah ada 1 buah

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Kebutuhan ada
2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan ada
3 Kasa Sesuai Kebutuhan ada
4 Benang Silk Sesuai Kebutuhan tidak ada
5 Chromik Catgut Sesuai Kebutuhan tidak ada
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 3 bauh ada 3 buah
2 Lemari Arsip 1 buah ada 1 buah
3 Meja tulis ½ biro 1 buah ada 1 buah

2 Kartu Rekam Medis Sesuai Kebutuhan ada
3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan tidak ada
4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan ada
5 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan tidak ada
6 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan tidak ada
MENGETAHUI
PENANGGUNG
: JAWAB BARANG BENTENG-, JANUARI 2018
PLT.KEPALAPUSKESMAS
PUSKESMASBENTENG
BENTENG
NIP.19641231
NIP. 19830623
198703 201407
1 375 1 001 DRG. RISSAYA DESTIANTI
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KEBERADAAN ket
G RUANGAN PROMOSI KESEHATAN

I Set Promosi Kesehatan
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 Paket Tidak ada
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 Paket Tidak ada
3 Biblioterapi Sesuai Kebutuhan Tidak ada
4 Boneka Bayi 1 buah Tidak ada
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah ada
6 Cetakan Jamban 1 buah Tidak ada
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah Tidak ada
8 Komputer dan Printer 1 buah Tidak ada
9 Fantom Gigi Anak 2 buah Tidak ada
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah Tidak ada
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah Tidak ada
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah Tidak ada
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah Tidak ada
14 Flip Chart dan Stand 1 buah ada
15 Food Model 1 buah Tidak ada
16 Gambar Anatomi Gigi 1 Lembar Tidak ada
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar Tidak ada
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar Tidak ada
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar Tidak ada
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 unit Tidak ada
21 Laptop 1 unit ada
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah Tidak ada
23 Leaflet-Leaflet Sesuai Kebutuhan ada
24 Megaphone / Public Address System 1 buah Tidak ada
25 Papan Tulis Putih 1 buah ada
26 Poster-Poster Sesuai Kebutuhan ada
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit ada
28 Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit Tidak ada
29 Televisi dan Antena 1 unit ada
30 VCD/ DVD Player 1 unit ada
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit Tidak ada

1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan ada
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Kebutuhan ada
III Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 buah ada
2 Portable Generator 1 buah ada
IV Meubelair
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah tidak ada

2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberika Sesuai Kebutuhan tidak ada
3 Kartu Status Pasien Sesuai Kebutuhan tidak ada
MENGETAHUI :
PLT.KEPALAPUSKESMAS
PUSKESMASBENTENG
BENTENG
NIP.19641231 198703 201407
NIP. 19830623 1 375 1 001 FEBI IRVA DEWI, SKM
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KEBERADAAN KET
I LABORATORIUM
I Set Laboratorium
1 Batang Pengaduk 3 buah ada 3 buah
2 Beker, Gelas 3 buah ada 3 buah
3 Botol Pencuci 1 buah ada 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) ada
5 Erlenmeyer, Gelas ada
6 Fotometer 1 buah tidak ada
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah ada
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah tidak ada
9 Hematology Analizer (HA) 1 set ada
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set ada
11 Lemari Es 1 buah ada
12 Mikroskop Binokuler 1 buah ada
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah ada
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah ada 2 buah
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah ada 2 buah
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah ada
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai Kebutuhan ada
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai Kebutuhan ada
19 Rotator Plate 1 buah ada 1 buah
20 Sentrifuse Listrik 1 buah ada 1 buah
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah ada 1 buah
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah tidak ada
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan ada
24 Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Kebutuhan tidak ada
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah tidak ada
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah tidak ada
27 Telly Counter 1 buah ada
28 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah tidak ada
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah tidak ada
30 Wadah Aquades 1 buah ada
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah ada 3 buah

1 Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai Kebutuhan ada
2 Kawat Asbes - tidak ada
3 Kertas Lakmus Sesuai Kebutuhan tidak ada
4 Kertas Saring Sesuai Kebutuhan tidak ada
5 Kaca Objek Sesuai Kebutuhan ada
6 Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai Kebutuhan tidak ada
7 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah tidak ada
III Perlengkapan
1 Kaki Tiga 1 buah tidak ada
2 Lampu Spiritus 1 buah ada
3 Pembendung 1 buah tidak ada
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah ada
5 Pensil Kaca 1 buah tidak ada
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah tidak ada
7 Rak Pengering 1 buah ada
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah ada
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah ada
10 Stopwatch 1 buah tidak ada
11 Sengkelit / Ose 3 buah ada
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah ada
13 Timer 1 buah ada
IV Meubelair
2 Lemari Peralatan 1 buah ada
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah ada

3 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuhan tidak ada

PLT.KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG BENTENG
JAWAB BARANG
PUSKESMAS BENTENG PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 SUKANTO,AMK
198703 1 375 MUHAMMAD ABDUH
NIP. 19830623 201407 1 001 NIP.19821016 200801 1 007
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMALKEBERADAAN KET
J RUANGAN FARMASI
I Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah Tidak ada
2 Batang Pengaduk 1 buah Tidak ada
3 Corong 1 buah Tidak ada
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah Tidak ada
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah Tidak ada
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah Tidak ada
7 Higrometer 1 buah Tidak ada
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah ada 2 buah
9 Pipet Berskala 1 buah Tidak ada
10 Spatel logam 1 buah Tidak ada
11 Shaker 1 buah Tidak ada
12 Termometer skala 100 1 buah Tidak ada

1 Etiket 1 buah ada
2 Kertas Perkamen 1 buah ada
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat 1 buah ada
III Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah tidak ada
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah tidak ada
3 Lemari pendingin 1 buah tidak ada
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah ada 3 buah
5 Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Lainnya 1 buah ada 1 buah
6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah tidak ada
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah ada 3 buah
2 Lemari arsip 1 buah ada 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah ada 2 buah

1 Blanko LPLPO 1 ada
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 ada
3 Blanko Copy resep 1 tidak ada
4 Buku Penerimaan 1 ada
5 Buku Penerimaan 1 tidak ada
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan keras 1 ada
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 ada
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 ada
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan

ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375 RATNAWATI, AMK
NIP.19790615 200801 2 026
JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN KIA DAN IMUNISASI DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C RUANGAN KIA/KB DAN IMMUNISASI

33 Torniket Karet 1 buah tidak ada
II Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

IV Set Immunisasi
V Bahan Habis Pakai

VI Perlengkapan
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah ada 1 buah
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah ada 1 buah
VII Meubelair
VIII Pencatatan dan Pelaporan

B Kesehatan Anak
C Immunisasi

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.NIP.19641231 198703 1 375
IV Meubelair
B Perlengkapan Kesehatan Anak

C Perlengkapan Immunisasi

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
NIP. 19830623 201407 1 001 MENGETAHUI : DEWI ANGGERAINI, Amd.Keb
ISHAQ,S.Sos
NIP.NIP.19641231 198703 1 375
JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN IBU/KB DAN GIZI DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANGAN IBU/KB DAN GIZI

33 Torniket Karet
1 buah tidak ada
II Set Pelayanan KB
III GIZI
1 Koper Antropometri Kit 1 buah ada
2 Pengukur Tinggi Badan 1 buah ada
3 Pita Lila 1 buah ada
4 Baby Skale 1 buah ada
5 Alat Ukur Panjang Badan Bayi 1 buah tidak ada
6 Tas koper 1 buah tidak ada
7 Timbangan Dewasa Digital 1 buah ada
8 Buku Pedoman Penggunaan KMS Balita 1 buah ada
9 Buku Permenkes RI Tentang Penggunaan KMS Bagi Balita 1 buah ada
10 Buku Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas 1 buah tidak ada
11 Buku Petunjuk Pelaksanaan Surveilans Gizi 1 buah tidak ada
12 Buku Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita 1 buah
13 Buku Panduan Managemen Taburia 1 buah
14 Buku Pedoman Penatalaksanaan Pemberian Tablet Tambah 1 buah ada 1 buah
15 Buku Apa dan Mengapa Taburia 1 buah tidak ada
16 Buku Pedoman Teknis Pemantauan Status Gizi 1 buah
17 Buku Angka Kecukupan Gizi Yang Dianjurkan Bagi Bangsa 1 buah
Buku Panduan Tenaga pelaksana Gizi di Puskesmas Dalam Pembinaan
18 Kader Posyandu 1 buah
19 Buku Pedoman Gizi Seimbang 1 buah
20 Buku Saku Asuhan Gizi di Puskesmas
21 Buku Peraturan Pemerintah RI Tentang Pemberian ASI Ekslusif
Buku Permenkes RI Tentang Tata Cara Penyediaan Fasilitas Khusus

Menyusui/Memerah Asi dan Susu Formula Bayi dan Lainnya
22

V Perlengkapan
VI Meubelair

PENANGGUNG JAWAB BARANG MENGETAHUI : BENTENG-, JANUARI 2018

JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN KB DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.NIP.19641231 198703 1 375
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah tidak ada
20 Pembalut Sesuai Ke tidak ada
21 Pengikat tali pusat Sesuai Ke ada
22 Plester Non Woven Sesuai Ke ada
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Ke ada
24 Sarung Tangan Sesuai Ke ada
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesuai Ke tidak ada
26 Sarung Tangan Steril Sesuai Ke ada
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah tidak ada
V Perlengkapan
3 Mangkok Iodin 1 buah ada
4 Pengukur panjang bayi 1 buah ada
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah ada
6 Pisau Pencukur 1 buah ada
7 Timbangan bayi 1 buah ada
8 Timbangan Dewasa 1 buah ada
9 Tromol Kasa 1 buah ada
VI Meubelair
1 Kursi Kerja 3 ada

1 Formulir Informed Consent Sesuai Ke ada
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Ke ada
3 Formulir Laporan Sesuai Ke ada
4 Formulir Partograf Sesuai Ke ada
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai Ke ada
6 Formulir Rujukan Sesuai Ke ada
7 Formulir Surat Kelahiran Sesuai Ke ada
8 Formulir Surat Kematian Sesuai Ke ada
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai Ke tidak ada
PENANGGUNG JAWAB BARANG MENGETAHUI : BENTENG-, J 2018

NIP. 19830623 201407 1 001 NIP.NIP.19641231 198703 1 375
NURBAITI, Amd.Keb
PENANGGUNG JAWAB BARANG MENGETAHUI : BENTENG-, J 2018
NIP. 19830623 201407 1 001 NIP.NIP.19641231 198703 1 375
NURBAITI, Amd.Keb
13 Sarung Bantal 2 buah ada
14 Selimut Bayi 2 buah ada
15 Selimut Dewasa 2 buah ada
17 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
19 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan2 buah ada
22 Waskom Bengkok Kecil 2 buah ada
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 3 ada

1 Buku Register Pelayanan 1 buah ada
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuhan ada
3 Rekam Medik Pasien Sesuai Kebutuhan ada
PENANGGUNG JAWAB BARANG BENTENG-, 2018

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK MENGETAHUI :
NIP. 19830623 201407 1 001 KEPALA PUSKESMAS BENTENG
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm1 buah ada 1 buah
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah tidak ada
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah ada 1 buah

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Kebu ada
2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebu ada
3 Kasa Sesuai Kebu ada
4 Benang Silk Sesuai Kebu tidak ada
5 Chromik Catgut Sesuai Kebu tidak ada
6 Alkohol Sesuai Kebu ada
7 Kapas Sesuai Kebu ada
8 Masker Sesuai Kebu ada
9 Sarung tangan Sesuai Kebu ada
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 3 bauh ada 3 buah
2 Lemari Arsip 1 buah ada 1 buah
3 Meja tulis ½ biro 1 buah ada 1 buah

1 Buku register pelayanan Sesuai Kebu ada
2 Kartu Rekam Medis Sesuai Kebu ada
3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebu tidak ada
4 Formulir rujukan Sesuai Kebu ada
5 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebu tidak ada
6 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pela Sesuai Kebu tidak ada

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
NIP. 19830623 201407 1 001 SITI MURASIH, AmKG
NIP. 19830317 201407 2 003
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
III Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 buah ada
2 Portable Generator 1 buah ada
IV Meubelair
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah tidak ada

2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pela Sesuai Kebutuhan tidak ada
3 Kartu Status Pasien Sesuai Kebutuhan tidak ada

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
NIP. 19830623 201407 1 001 FEBI IRVA DEWI, SKM
MENGETAHUI :
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANGAN ASI DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMALKEBERADAAN ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
H RUANG ASI
I Set Asi
1 Breast pump 1 buah ada

III Perlengkapan
2 Waskom 1 buah ada
3 Waslap 2 buah tidak adad
IV Meubelair
1 Kursi 3 buah ada
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah ada
3 Meja perlengkapan 1 buah ada
PENANGGUNG JAWAB BARANG PUSKESMAS BENTENG-, 2018

BENTENG
SUKANTO,AMK MENGETAHUI :
NIP. 19830623 201407 1 001 PLT. KEPALA PUSKESMAS BENTENG INTAN PURNAMA SARI, Amd.Keb
ISHAQ,S.Sos
NIP.19641231 198703 1 375
III Perlengkapan
1 Kaki Tiga 1 buah tidak ada
2 Lampu Spiritus 1 buah ada
3 Pembendung 1 buah tidak ada
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah ada
5 Pensil Kaca 1 buah tidak ada
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah tidak ada
7 Rak Pengering 1 buah ada
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah ada
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah ada
10 Stopwatch 1 buah tidak ada
11 Sengkelit / Ose 3 buah ada
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah ada
13 Timer 1 buah ada
IV Meubelair
2 Lemari Peralatan 1 buah ada
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah ada

3 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuh Sesuai Kebutuhan tidak ada

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
NIP. 19830623 201407 1 001 MUHAMMAD ABDUH
NIP.19821016 200801 1 007
MENGETAHUI :
PLT. KEPALA PUSKESMAS BENTENG
ISHAQ,S.Sos
NIP. 19641231 198703 1 375
JUMLAH DAN JENIS PERALATAN DI PUSKESMAS RAWAT JALAN KUALA TUNGKAL I
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KEBERADAAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
J RUANGAN FARMASI
I Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah Tidak ada
2 Batang Pengaduk 1 buah Tidak ada
3 Corong 1 buah Tidak ada
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah Tidak ada
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah Tidak ada
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah Tidak ada
7 Higrometer 1 buah Tidak ada
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah ada 2 buah
9 Pipet Berskala 1 buah Tidak ada
10 Spatel logam 1 buah Tidak ada
11 Shaker 1 buah Tidak ada
12 Termometer skala 100 1 buah Tidak ada

1 Etiket 1 buah ada
2 Kertas Perkamen 1 buah ada
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Oba1 buah ada
III Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah tidak ada
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah tidak ada
3 Lemari pendingin 1 buah tidak ada
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah ada 3 buah
5 Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan B 1 buah ada 1 buah
6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah tidak ada
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah ada 3 buah
2 Lemari arsip 1 buah ada 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah ada 2 buah
1 Blanko LPLPO 1 ada
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 ada
3 Blanko Copy resep 1 tidak ada
4 Buku Penerimaan 1 ada
5 Buku Penerimaan 1 tidak ada
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan keras 1 ada
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 ada
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 ada
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pela
Sesuai Kebutuhan
PENANGGUNG JAWAB BARANG PUSKESMAS -----------------------, 2017

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
JUMLAH DAN JENIS PERALATAN RUANG STERILISASI DI PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KEBERADAAN ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I RUANGAN STERILISASI
I Set Sterilisasi
1 Autoclave 1 buah
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)3 buah

1 Masker 1 box
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan
3 Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang
III Perlengkapan
1 Apron/Celemek Karet 3 buah
2 Duk Pembungkus Alat 20 buah
3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah
4 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah
5 Sikat Pembersih Alat 5 buah
6 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah
2 Lemari arsip 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah

1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayana Sesuai Kebutuhan

PUSKESMAS BENTENG PLT. KEPALA PUSKESMAS BENTENG
NIP. 19830623 201407 1 001 NIP. 19641231 198703 1 375
DAFTAR PEMELIHARAAN PERALATAN RUANG TUNGGU DI PUSKESMAS BENTENG
BULAN :
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
I RUANG TUNGGU
1 Ampere Listrik 1 buah
2 Tabung Pemadam Api 1 buah
3 Running Text 1 buah
4 Kursi tunggu kayu 1 1 buah
5 Kursi tunggu kayu 2 1 buah
6 Kursi tunggu kayu 3 tidak ada
7 Kursi Tunggu besi 1 1 buah
8 Kursi Tunggu besi 2 1 buah
9 Kursi Tunggu besi 3 tidak ada
RUANG LOKET
Meja 1 1 buah
Meja 2 1 buah
Meja 3 1 buah
Lemari RM 1 1 buah
Lemari Rm 2 1 buah
Kipas Angin 1 buah
PERLENGKAPAN LAIN
Pena
buku register
spidol
Formulir RM
PENANGGUNG JAWAB BARANG BENTENG-, .............................2018

PUSKESMAS BENTENG
SUKANTO,AMK
NIP. 19830623 201407 1 001
MENGETAHUI :
PLT. KEPALA PUSKESMAS BENTENG
ISHAQ,S.Sos
NIP. 19641231 198703 1 375
DAFTAR PEMELIHARAAN PERALATAN RUANG MTBS/ POLI ANAK DI PUSKESMAS RAWAT JALAN KUALA TUNGKAL I
BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
POLI ANAK/ MTBS
1 Stetoskop Anak 1 1 buah
2 Timbangan Bayi 1 1 buah
3 Timbangan Dewasa 1 buah
4 Tensimeter anak 1 buah
5 Microtoise 1 buah
6 Termometer 1 buah
7 Meteran 1 buah
8 Senter 1 buah
9 Bed 1 buah
10 Troli 1 buah
11 Meja 1 1 buah
12 Meja 2 1 buah
13 Kursi 7 buah
14 KIPAS Angin 1 buah
SDIDTK
Timbangan Digital 1 buah
Microtoise 1 buah
Meteran 1 buah
1. Set alat Stimulasi 1 set
IV Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan 1
2 Formulir Informed Consent 1
3 Formulir rujukan 1
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
DAFTAR PEMELIHARAAN PERALATAN RUANG PTM/ PKPR DI PUSKESMAS RAWAT JALAN KUALA TUNGKAL I
BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
DAFTAR PEMELIHARAAN PERALATAN RUANG PTM/ PKPR DI PUSKESMAS RAW
BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
J POLI PTM/ PKPR
1 Tensimeter Dewasa 1 buah
2 Tensi Digital 1 buah
3 Tensi anak 1 buah
4 Timbangan Dewasa 1 buah
5 Meteran 1 buah
6 Meteran Lila 1 buah
7 Stetoskop 1 buah
8 Lemari 1 buah
9 Bed 1 buah
10 1 buah
11 1 buah
12 1 buah
13 1 buah
14 1 buah
15 1 buah
16 1 buah
17 1 buah
18 1 buah
19 1 buah
1 Lemari 1 buah
2 Bed 1 buah
3 Kipas Angin 1 buah
4 Meja 1 buah
5 Kursi 1 buah
III Bahan habis pakai

1 sarung tangan steril
2 kapas
3 alkohol
4 kassa
5 anti septic

1 Buku register pelayanan
2 Kartu Rekam Medis
3 Formulir Informed Consent
4 Formulir rujukan
PENANGGUNG JAWAB BARANG PUSKESMAS
MENGET
KEPALA PU
PKPR DI PUSKESMAS RAWAT JALAN KUALA TUNGKAL I
MENKES 75 TAHUN 2014
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
-----------------------, 2017
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMALKEBERADAAN

1 2
J LANSIA
TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
USKESMAS -----------------------, 2
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
KET
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2017
Ruangan
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN STANDAR MINIMAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
GIZI
Koper Antropometri Kit 1 buah
Pengukur Tinggi Badan 1 buah
Pita Lila 1 buah
Baby Skale 1 buah
Alat Ukur Panjang Badan Bayi 1 buah
Tas koper 1 buah
Timbangan Dewasa Digital 1 buah
Buku Pedoman Penggunaan KMS Balita 1 buah
Buku Permenkes RI Tentang Penggunaan KMS Bagi Balita 1 buah
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas 1 buah
Buku Petunjuk Pelaksanaan Surveilans Gizi 1 buah
Buku Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita 1 buah
Buku Panduan Managemen Taburia 1 buah
Buku Pedoman Penatalaksanaan Pemberian Tablet Tambah 1 buah
Buku Apa dan Mengapa Taburia 1 buah
Buku Pedoman Teknis Pemantauan Status Gizi 1 buah
Buku Angka Kecukupan Gizi Yang Dianjurkan Bagi Bangsa 1 buah
Buku Panduan Tenaga pelaksana Gizi di Puskesmas Dalam Pembinaan
Kader Posyandu 1 buah
Buku Pedoman Gizi Seimbang 1 buah
Buku Saku Asuhan Gizi di Puskesmas
Buku Peraturan Pemerintah RI Tentang Pemberian ASI Ekslusif
Buku Permenkes RI Tentang Tata Cara Penyediaan Fasilitas Khusus

Menyusui/Memerah Asi dan Susu Formula Bayi dan Lainnya

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
DAFTAR PEMELIHARAAN PERALATAN RUANG POLI IVA DI PUSKESMAS RAW
BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
J POLI IVA/ IMS
1 Kom kecil 1 1 buah
4 Kom sedang 1 1 buah
5 Kom sedang 2 1 buah
6 Kom kecil 1 buah
7 Neirbeken 1 buah
8 Spekulum 1 1 buah
9 Spekulum 2 1 buah
10 Spekulum 3 1 buah
11 Spekulum 4 1 buah
12 Pinset Besar 1 buah
13 Korentang 1 1 buah
14 Korentang 2 1 buah
15 Bak Instrumen 1 1 buah
16 Bak Instrumen 2 1 buah
17 Stelisator 1 buah
18 Tromol 1 buah
19 Pot Korentang 1 buah
1 Lemari 1 buah
2 Bed 1 buah
3 Kipas Angin 1 buah
4 Meja 1 buah
5 Kursi 1 buah
III Bahan habis pakai

1 sarung tangan steril
2 kapas
3 alkohol
4 kassa

1 Buku register pelayanan
2 Formulir Informed Consent
3 Formulir rujukan

MENGETAH
KEPALA PUSKE
MENGETAH
KEPALA PUSKE
IVA DI PUSKESMAS RAWAT JALAN KUALA TUNGKAL I
MENKES 75 TAHUN 2014
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
-----------------------, 2017

-----------------------, 2017
-----------------------, 2017
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AULA
1 Proyektor
2 proyektor paper
3 mikrofon
4 salon
5 dvd
6 kipas angin tornado 1
7 kipas angin tornado 2
8 kipas angin tornado3
9 meja panjang 1
10 meja panjang 2
11 telefisi
12 printer efson1
13 printer canon
14 kursi napoli
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS

Ceklist Dan Pemeriksaan Peralatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Dan Pemeriksaan Peralatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIS DAN PEMERIKSAAN PERALATAN MEDIS

RSUD TENGKU SULUNG PULAU KIJANG

II PERALATAN NON MEDIS

PERALATAN NON MEDIS

PERALATAN NON MEDIS

II PERALATAN NON MEDIS

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

dr.H. Iswandi Hesti Salawati, Amd. Keb

PERALATAN NON MEDIS

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

dr.H. Iswandi Hesti Salawati, Amd. Keb

II PERALATAN NON MEDIS

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

2 Pulse Oximetri 1 Ada

3 Bedside Cabinet 1 Ada

4 Overbad Table 1 Ada

5 Photo Therapy 1 Ada

6 Buble CPAP 1 Ada

7 Child Resusitasi Set 1 Ada

8 Sterilisator Kering 1 Ada

10 Timbangan Bayi 1 Ada

11 Infus Pump 1 Ada

PERALATAN NON MEDIS

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

RUANG POLI KEBIDANAN

2 Pulse Oximetri 1 Ada

3 Bedside Cabinet 1 Ada

4 Overbad Table 1 Ada

5 Photo Therapy 1 Ada

6 Buble CPAP 1 Ada

7 Child Resusitasi Set 1 Ada

8 Sterilisator Kering 1 Ada

10 Timbangan Bayi 1 Ada

11 Infus Pump 1 Ada

PERALATAN NON MEDIS

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

dr.H. Iswandi Kasmawati, Amd.Keb

2 Baki Stainlles 3 Ada

3 Vacum Set 2 Ada

5 Currete Set 1 Ada

6 Bed Gynaecology 1 Ada

7 Fetal Dopler 1 Ada

8 Partus Set 3 Ada

9 Lampu Sorot 1 Ada

11 Bed Gynaecology 1 Ada

12 Emergency Troly 1 Ada

13 Overbad Table 1 Ada

14 Instrumen Cabinet 1 Ada

PERALATAN NON MEDIS

2 Lemari Tindakan 1 Ada

Mengetahui, Penanggung Jawab Ruangan

RUANG POLI BEDAH

3 Troly Tempat Com 1 Ada

4 Com Kecil 1 Ada

5 Satu Set Alat Gv 1 Ada

PERALATAN NON MEDIS

2 Besi Gorden 1 Ada

4 Meja Kerja 1 Ada

5 Kursi Kerja Plastik 3 Ada

6 Lemari Tindakan 1 Ada

7 Kursi Tunggu Susun 4 2 Ada

dr.H. Iswandi Ardi Warman, AMK

RUANG POLI PENYAKIT DALAM