APLIKASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN/PENUNJANG

(GIZI, LABORATORIUM, RADIOLOGI, FARMASI, MEDICAL RECORD)**

**coret yang tidak perlu

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : Mutia Herawati,A.Md.AK
NIP/NIK : 19800920 200504 2001
Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh,20 September 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln.T.Samidan No.6 Dusun Mon Tujoh Kec.Ulee Kareng
Banda Aceh
Telepon : 085260548180
Email : mutiaherawati09@gmail.com

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : Akademi Analis Kesehatan
Jurusan/Program : Analis
Nomor Ijazah : 002296
Tanggal Lulus : 2004

C. DATA PEKERJAAN
Masa Kerja di RSPN
1. Unit : Laboratorium
2. Jabatan : Staf Laboratorium
3. Level Kompetensi :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

Kredensial
v
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

1. Apakah anda pernah melakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukan kredensialing terakhir.
Belum pernah
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
klinis.

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah dikurangi/ dibekukan? Jika Ya, tuliskan
kapan hal itu terjadi. Tidak

F. PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(ContinuingProfessionalDevelopment)
Tuliskan pelatihan yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan
kewenangan klinis yang diajukan.

Waktu Kompetensi
Institusi Bukti
No. Nama CPD Dan SKP Yang Telah
Penyelenggara Fisik
Durasi Dicapai

LembarAplikasi/Kredensialing/Perawat-Bidan/KomiteKeperawatan/2021 1
G. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanggal,14 Juni 2021

Mutia Herawati,A.Md.AK

LembarAplikasi/Kredensialing/Perawat-Bidan/KomiteKeperawatan/2021 2