KEMENTERIAN PENDIDIKAN, PENGKAJIAAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

KEBUDAYAAN, RISET, DAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA

00/UN11.3.11/MR/2021 Revisi 1 1/1

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

Ditetapkan :
Tanggal Terbit : Direktur,

PROSEDUR TETAP 8 Februari 2021

dr. Iflan Nauval, M.ScIH, Sp.GK (K), Sp.KKLP, AIFO-K

NIP 198208042014041002

Pelayanan Rawat Jalan merupakan pelayanan yang terintegrasi yang

dilakukan oleh semua praktisi kesehatan yang merawat pasien untuk
PENGERTIAN mencapai hasil yang optimal tanpa harus mendapat perawatan inap dirumah
sakit. Pelayanan rawat jalan meliputi : pelayanan oleh dokter umum/spesialis,
pelayana laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi medik,
pelayanan farmasi, dan lain-lain.

1. Pasien mendapat pelayanan rawat jalan yang terintegrasi

2. Memastikan keseragaman pelayanan untuk semua pasien
3. Memastikan pasien mendapat pelayanan rawat jalan sesuai kebutuhan
TUJUAN
penyakitnya
4. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan terhadap pasien yang
menjalani pelayanan medis di rumah sakit, khususnya rawat jalan.

Keputusan Direktur nomor:…..Tentang pengkajiaan Pasien di rumah sakit

KEBIJAKAN
pendidikan Universitas Syiah Kuala.
PROSEDUR Pengkajian Pasien Rawat Jalan Dewasa dan Geriatrik
Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, tempat tidur dorong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan, keluhan
nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) : apakah
pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di rumah sakit,
apakah pernah di operasi, apakah pernah mengalami kecelakaan,
apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis jenis
penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga), apakah
mempunyai kebiasaan-kebiasaan seperti : merokok, alkohol, olah raga,
hobi makan, status sosial.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, PENGKAJIAAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA

00/UN11.3.11/MR/2021 Revisi 1 2/1

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

6. Pengkajian pasien geriatrik /lanjut usia (di isi oleh perawat)

a. Menggunakan alat bantu
b. Aktivitas selama ini dibantu
c. Decubitus / lecet
d. Status gizi
e. Resiko jatuh
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama perawat dan
tanda tangan perawat.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Anak

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, digendong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, ringan,
sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan,
keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) : apakah
pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di rumah sakit,
apakah pernah di operasi, apakah pernah mengalami kecelakaan,
apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis jenis
penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga)
a. Pengkajian untuk pasien anak :
- Riwayat anak ketika lahir (di isi oleh pasien/keluarga) : proses
kelahiran, cara lahir, saat lahir, BB lahir.
b. Riwayat kesehatan anak sejak bayi : bayi lahir normal, mengalami
kuning, pernah dirawat, pernah kejang, ASI eksklusif.
c. Riwayat ibu ketika hamil si Anak : status anak keberapa, status ibu
ketika hamil, riwayat imunisasi.
6. Kaji resiko jatuh (di isi oleh perawat) : menggunakan Pengkajian dan
Pencegahan Pasien Resiko Jatuh Anak.
8. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama perawat dan
tanda tangan perawat.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Kebidanan

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, PENGKAJIAAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA

00/UN11.3.11/MR/2021 Revisi 1 3/1

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan,
keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) : apakah
pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di rumah sakit,
apakah pernah di operasi, apakah pernah mengalami kecelakaan,
apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis jenis
penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga), apakah
mempunyai kebiasaan-kebiasaan seperti : merokok, alkohol, olah raga,
hobi makan, status sosial.
6. Pengkajian Pasien Kebidanan dan Kandungan (di isi oleh
Pasien/Keluarga) :
a. Kehamilan sekarang : G P A
b. Haid pertama dan haid terakhir, taksiran partus
c. Pemeriksaan Ante Natal
d. Riwayat penyakit atau gejala yang beresiko terhadap kehamilan,
jenis penyakit ada atau tidak, berobat rutin ya atau tidak.
e. Riwayat kehamilan atau persalinan sebelumnya, jenis
kelainan ada atau tidak.
f. Kebiasaan selama hamil : minum obat-obatan, vitamin, jamu; tidur
larut; senam hamil; breast care.
g. Skrining saat hamil : Torch, Hepatitis B, HIV/AIDS, Gula Darah
h. Resiko jatuh : menggunakan pengkajian pasien jatuh dewasa.
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama perawat dan
tanda tangan perawat.

1. Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, PENGKAJIAAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA

00/UN11.3.11/MR/2021 Revisi 1 4/1

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN