PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG

NOMOR : 001/PER/Int/RSUKMCL.Dir/IV/2017

TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman
system administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Umum KMC Luragung, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas perlu

ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum KMC
Luragung dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat :
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Keputusan Bupati Kuningan Nomor 503/11/3191/Jamsarkes
TAHUN 2015 tentang Persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum
KMC Luragung.
4. Keputusan PT. Pilar Mandiri Kuningan Nomor
001/SK/PT.PMK/IX/2015 tentang Pengangkatan Direktur RSU
KMC Luragung.MEMUTUSKAN
5. Keputusan Direktur RSU KMC Luragung Nomor
014/SK/RSUKMCL.Dir/IX/2015 tentang Struktur Organisasi Rumah
Sakit Umum KMC Luragung;

MENETAPKAN :

Kesatu :
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG;
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum KMC
Luragung digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kuningan
 Pada tanggal : 19 April 2017
RSU KMC Luragung

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS.

Direktur

LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG
NOMOR : 001/PER/Int/RSUKMCL.Dir/IV/2017
TANGGAL : 19 April 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum KMC Luragung adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Rumah Sakit secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
 berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit Umum KMC Luragung.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
KMC Luragung yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum KMC
Luragung meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah
 Adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah
Adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum
Adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern
Adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern
Adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah
Sakit Umum KMC Luragung dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit
Umum KMC Luragung.
6. Format
Adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah
Adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah
Adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata
berkas instansi bersangkutan.
9. Logo
Adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

G. KESERAGAMAN PENULISAN:
Semua dokumen ditulis dengan font Cambria ukuran 11 atau 12 jarak 1 atau 1.5
spasi dan sedapat mungkin diupayakan dicetak dengan ukuran kertas folio.
H. PENGGUNAAN KERTAS SURAT.
Kertas yang digunakan HVS adalah ukuran 8,5 ” x 14 ”, 70 gram dan berlogo RSIJCP
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan; dan A4 70 gram untuk kertas yang tanpa
logo RSUKMCL (untuk surat intern, dokumen lain, Pedoman, Panduan, SPO, dan
PPK).
I. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
 Untuk kertas Kop RSUKMCL.
HVS adalah ukuran 8,5 ” x 14 ” - 70 gram dengan besar batas atas 6,8 cm;
batas bawah 5,5 cm; batas kiri 4 cm dan batas kanan 2,5 cm.
 Untuk kertas tanpa Kop RSUKMCL.
 Ukuran A4 70 gram, besar batas atas 2,5 cm; batas bawah 2,5 cm; batas kiri
3 cm dan batas kanan 2,5 cm.
 Jenis huruf yang digunakan adalah Cambria dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi, kecuali untuk surat spasi sebesar 1 spasi.
 Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian, yaitu posisi rata kanan dan kiri kecuali untuk penulisan
tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul
pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
 Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS NASKAH

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung terdiri dari dua jenis, yaitu
:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi, antara lain :
b. PERATURAN DIREKTUR;
Adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RSU KMC
Luragung untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung;

c. KEPUTUSAN DIREKTUR;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya
: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.

d. INSTRUKSI DIREKTUR;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.

e. SURAT EDARAN DIREKTUR;

Adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.

f. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.

g. PERJANJIAN.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat, antara lain :
a. SURAT BIASA;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
Bentuk dan susunan surat dinas biasa adalah sebagai berikut.
b. SURAT KETERANGAN;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. SURAT TUGAS;
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas/perintah yang harus dilakukan.

d. SURAT IZIN;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

e. SURAT KUASA;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.

f. SURAT UNDANGAN;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.

g. SURAT PANGGILAN;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. MEMORANDUM / MEMO;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.

i. PENGUMUMAN;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum KMC Luragung;

j. LAPORAN;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
 pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

k. SURAT PENGANTAR;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.

l. LEMBAR DISPOSISI;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ atau ½ folio.

m. BERITA ACARA;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.

n. TELAAHAN STAF;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.

o. REKOMENDASI;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

p. DAFTAR HADIR;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

q. SERTIFIKAT PELATIHAN;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.

r. NOTULEN.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.
B. BENTUK DAN FORMAT NASKAH

Dari kedua jenis naskah tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :

I. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Susunan Dan Bentuk Produk Produk
Hukum Berupa REGULASI Yaitu :

1. PERATURAN DIREKTUR;
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit.
b. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Contoh Penomoran Naskah Peraturan Direktur : 001/ PER /Int
/RSUKMCL.Dir/VI/2017
 d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.

2) Pembukaan
a. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.

b. Konsiderans
 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

3) Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
c. nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

4) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.

5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
 yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

6) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur.

FORMAT NASKAH : PERATURAN DIREKTUR

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG

NOMOR ……./PER/Int/RSUKMCL.Dir/VI/2017

TENTANG
.....................................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di :
…………...
Pada tanggal :
……………

DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS

2. KEPUTUSAN DIREKTUR;

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
b. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Contoh Penomoran Surat Keputusan Direktur : 001/SK
/RSUKMCL.Dir/VI/ 2017
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan :
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.

b. Konsiderans
 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
 Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

c. Diktum
 Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
 Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
 Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
 s. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst

t. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan;

u. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan

pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur.

FORMAT NASKAH : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG

NOMOR : ……./SK/RSU KMCL.Dir/IV/2017

TENTANG
.....................................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
 3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di :
…………...
Pada tanggal :
……………

DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS

3. INSTRUKSI DIREKTUR;

Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a. Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
b. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c. Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Contoh Penomoran surat instruksi : 001/ INS /Int /RSUKMCL.Dir/VI
/ 2017
d. Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan
huruf kapital.

2) Pembukaan
 Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a. Konsiderans
 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
 Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.

b. Diktum
 Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
 Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
 Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
 Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
 Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetap
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.

5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur.

FORMAT NASKAH : INSTRUKSI

 INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG
NOMOR : ……./INS/INT/RSU KMCL.Dir/IV/2017

TENTANG
.....................................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. dst.

MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. dst.

Untuk :

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : dst.

Ditetapkan di :
…………...
Pada tanggal :
……………

DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS

4. SURAT EDARAN DIREKTUR;

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit.
b. Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit,
ditulis dengan huruf kapital.
c. Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital.
Contoh Penomoran surat edaran : 001/ SE /Int /RSUKMCL.Dir/VI/
2017;
d. Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan
huruf kapital.
e. Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e. Stempel Rumah Sakit.

4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur.
FORMAT NASKAH : SURAT EDARAN

SURAT EDARAN
NOMOR : ...../SE/INT/RSU KMCL.Dir/IV/2017

TENTANG
.....................................................................................................

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
........................................................

Dikeluarkan di :
…………...
Pada tanggal : …………
DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS

5. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai

berikut :
1) Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat :
 Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit serta alamat Rumah Sakit di bawahnya.
 Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit.

b. Kepala sebelah kanan memuat

 Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
 Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
 dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSUKMCL/SPO/YAN/001

Nomor urut SPO

Singkatan dari instalasi/Unit Kerja

Singkatan Standar Prosedur Operasional

Singkatan RSU KMC Luragung

 Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

 Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
FORMAT NASKAH : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RUMAH SAKIT UMUM KMC JUDUL SPO

LURAGUNG
No. Dokumen No.Revisi Halaman
Jl. Raya Luragung
RSUKMCL/SPO/ 1/...
Desa Cirahayu, YAN/001

Luragung – Kuningan

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

STANDAR PROSEDUR Direktur RSU KMC Luragung

OPERASINAL

dr.SYARIF HIDAYAT,MARS

KMC.1010.03.01.001

1. Pengertian ......................................................................................................
......................................................................................................

2. Tujuan ......................................................................................................
......................................................................................................

3. Kebijakan 3.1 ...........................................................................................

3.2 ...........................................................................................
3.3 dst .

4. Prosedur 4.1 ..........................................................................................

4.2 ..........................................................................................
4.3 ...........................................................................................
 4.4 dst..

5. Unit Terkait 5.1 ............................................................................................

5.2 ............................................................................................
5.3 ............................................................................................
5.4 ............................................................................................
5.5 dst.

6. PERJANJIAN.

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

1) Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b. Nomor dan tahun;
c. Tulisan “Tentang”;
d. Judul Surat Perjanjian.

2) Isi naskah perjanjian

a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, Jabatan, NIK, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Sanksi – sanksi Hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.

3) Bagian akhir naskah perjanjian

 Tulisan “Pihak ke ……..”;
 Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
 Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
 Materai;
  Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
 NIK ( Nomor Induk Karyawan );
 Stempel Jabatan/Instansi;
 Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

FORMAT NASKAH : PERJANJIAN

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ………./PK/RSUKMCL.Dir/IV/2017

TENTANG

...................................................................................
 Pada hari .............................., Tanggal .................................., Bulan ................................... dan Tahun
....................., bertempat di ....................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ..............................................................................................................................................................................
................................................................................... dst.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I

2. ..............................................................................................................................................................................
................................................................................... dst.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II

.........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ ......................
....dst.

Pasal 1
................................................
........................................................................................................................................................................ ............
........................................................................................ dst.

Pasal 2
.........................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..... dst.

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................... dst.
PIHAK II PIHAK I

Materai

NAMA JELAS
NAMA JELAS
..........................
..............................

Saksi – saksi :

1. .............................................. : ( tanda tangan)

2. ............................................... : ( tanda tangan)
3. ............................................... : (tanda tangan)

II. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-PRODUK

HUKUM BERUPA SURAT.
1. SURAT BIASA;
1) Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;

Contoh Penomoran naskah surat biasa : 001

/Pem/Int/RSUKMCL.Dir/VI/2017
 001 : Nomor surat berdasarkan jenis surat (biasa)
 Pem : Singkatan jenis surat berupa Pemberitahuan
 Int : Jenis komunikasi (ekst./Int.)
 RSUKMCL.Dir : Singkatan nama rumah sakit dan singkatan unit
kerja
 VI : Nama Bulan pembuatan surat dalam angka
romawi
 2017 : Tahun pembuatan surat

d. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
FORMAT NASKAH : SURAT BIASA

Kuningan, ….………………

Nomor : ...../Int/RSUKMCL.Dir/IV/2017
Lampiran : .........................................
Perihal : ...........................................

Kepada Yth. ..........................................

Di - ...............................................

Dengan Hormat,

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...........................................

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...............................................

DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS

Tembusan :

1. ..............................................
2. ..............................................
3. Arsip

2. SURAT KETERANGAN;

Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
 Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit.
 Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf capital dan
diletakkan di tengah margin.
 Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Contoh Penomoran surat keterangan : 013/KET/DIR-
Int/RSUKMCL/IV/2017
013 /KET : Nomor urut surat berdasarkan jenis dan singkatan
jenis surat
Int : Jenis komunikasi (ekst./Int.)
RSUKMCL.Dir : Singkatan nama rumah sakit dan singkatan unit
kerja
IV : Nama Bulan pembuatan surat dalam angka romawi
2017 : tahun pembuatan surat

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. stempel jabatan/instansi.
 Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

FORMAT NASKAH : SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ....../KET/Int/RSUKMCL.Dir/IV/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit umum KMC Luragung,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................................................................................
 NIK : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

Jabatan : ............................................................................................

Maksud

Adalah benar
.................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ dst.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebear-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kuningan,
…………......................……
DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS

3. SURAT TUGAS;

Bentuk Surat Tugas terdiri dari :

1) Kepala
a. Kop surat tugas terdiri atas logo Rumah Sakit.
b. Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
a. Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah.
b. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat tugas;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang menugaskan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

 Jika tugas merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
 Surat tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
FORMAT NASKAH : SURAT TUGAS

SURAT TUGAS
NOMOR : ....../ST/Int /RSUKMCL.Dir/IV/2017

Nama (yang memberikan tugas ) : ...........................................................................

Jabatan : ............................................................................
Alamat Kerja : RSU KMC Luragung, Jalan .................................

MENUGASKAN :

Kepada :

a. Nama : ...................................................................... .........

b. NIK : ................................................................................
c. Unit Kerja : ................................................................................
d. Jabatan : .................................................................................

Untuk melaksanakan tugas :

1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
.
3. Dst.

Ditetapkan di : ………………
pada tanggal : ……………….

DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS

Tembusan :

1. .........................................
2. .........................................
3. Arsip

4. SURAT IZIN (TIDAK MASUK KERJA/PULANG LEBIH AWAL);

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Pada bagian tengah menggunakan hurup kapital berisi tentang
Permohonan Izin.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti / izin ditujukan.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a. Identitas yang diberi izin, meliputi:
 Nama;
 NIK;
 Unit kerja.
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat
izin ditulis dalam bentuk uraian.
c. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.

3) Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
 Tempat dan tanggal surat;
 Tanda tangan pemohon;
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan izin .
c. Sebelah tengah paling bawah berisi tanda tangan Bagian TU dan
Kepegawaian.
FORMAT NASKAH : SURAT IZIN

SURAT PERMOHONAN TIDAK MASUK KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
NIK : ...........................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................
Jabatan : ............................................................................
TMT : ...........................................................................

Dengan ini saya mengajukan izin tidak masuk kerja/pulang lebih awal pada :

- Hari : ...................................................................... .........

- Tanggal : ................................................................................
- Alasan : ................................................................................
- Telpon yang dapat di hubungi : ......................................................
Selama izin pekerjaan/tugas akan dilaksanakan oleh :

1. Nama : ................................................................................................
2. Unit Kerja : ................................................................................................
3. Jabatan : ................................................................................................

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan.

Mengetahui dan Menyetujui Kuningan, ............................ 20 ........

Atasan Langsung Yang Mengajukan

................................................... ...................................................

Bagian TU dan Kepegawaian

...................................................

5. SURAT KUASA;

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.

1) Kepala
 Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit.
 Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
 tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
  tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
 materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

FORMAT NASKAH : SURAT KUASA

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................

No. KTP : ..................................................................................................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................

No. KTP : .............................................................................................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

.......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................ dst.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, .................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas Nama Jelas

6. SURAT UNDANGAN;

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit.
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/instansi, dan
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
FORMAT NASKAH : SURAT UNDANGAN

Kuningan , ….………………

Nomor : ....../UND/Int/RSUKMCL.Dir/IV/2017
Lampiran : ......................................
Perihal : ......................................

Kepada Yth.

.......................................
Di .........................

Dengan Hormat

.............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
:

Hari / tanggal :……………………….

Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
 .............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
........

Hormat Kami,

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan :
1. ............................
2. .............................

7. SURAT PANGGILAN;

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Perorangan yang dipanggil;
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.

2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b. Maksud Surat Panggilan tersebut.

3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
FORMAT NASKAH : SURAT PANGGILAN

Kuningan , ……………
Nomor : ...../PGL/Int/RSUKMCL.Dir/VI/2017
Sifat : .....................................
Lampiran : ....................................
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.

.........................................
Di - ...............................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara pada :

Hari : ....................................................
Tanggal : .....................................................
Pukul : ....................................................
Tempat : ....................................................

Menghadap

Kepada : ..............................................................

Alamat : ...................................................

Untuk
....................................................................................................................................................................
......
...................................................................................................................................
Demikian panggilan ini kami sampaikan untuk dilaksanakan.

Jabatan

Nama Jelas

Tembusan :

1. ....................................
2. ...................................
8. MEMORANDUM / MEMO;

Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a. Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit;
b. Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c. Hari, tanggal, dari dan kepada ditulis disebelah kiri;

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri isi memo.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama Instansi,
b. tanda tangan pejabat,
c. nama lengkap,
d. tembusan apabila diperlukan
FORMAT NASKAH : MEMORANDUM/MEMO

MEMO

Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Dari : ...............................................................
Kepada : ..............................................................

ISI MEMO :

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
..........................................................................

......................................................................

..................................................................
9. PENGUMUMAN;

Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit
b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani;
e. stempel.
FORMAT NASKAH : PENGUMUMAN

PENGUMUMAN

TENTANG

...........................................................................................
............................................................................................................................. .........................................................
..............................................................................................................................................................................................
............................................................................................
 ........................................................................................................................................................................... ...........
........................................................................................................................ ...........................

............................................................................................................................. .........................................................
.......................................................................................................................................................................... ....................
.............

Ditetapkan di :
…………………….

Pada tanggal :
…..…………………

Nama Jabatan,

NAMA JELAS

10. LAPORAN;
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
 Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.

2) Isi laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c. Kesimpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.

Catatan : Bentuk laporan disesuaikan dengan kebutuhan dari masing masing

unit kerja

11. SURAT PENGANTAR;

Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit.
b. Kata Surat Pengantar diketik di bawah kop tepat ditengah margin
menggunakan huruf capital
c. Kata Nomor diketik di bawah Kata Surat Pengantar
d. Tujuan surat pengantar didahului dengan kata Kepada Yang
terhormat, yang disingkat Yth, diketik di bawah nomor sebelah kiri
diikuti nama jabatan dan alamat lengkap yang dituju tanpa didahului
kata depan di pada nama tempat tujuan.

2) Batang Tubuh
Isi surat pengantar yang berbentuk surat dinas biasa dibuat dengan
ketentuan sama seperti kalau membuat surat dinas, sedangkan surat
pengantar yang berbentuk kolom terdiri atas :
a. nomor urut,
b. jenis naskah dinas yang dikirim,
c. banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan.

3) Kaki (di sebelah kanan : pengirim)

Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan pembuat pengantar,
b. tanda tangan,
c. nama dan
d. stempel jabatan/instansi.
 4) Kaki (di sebelah kiri : penerima)
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penerimaan,
b. nama jabatan penerima,
c. tanda tangan,

d. nama dan
e. stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

FORMAT NASKAH : SURAT PENGANTAR

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……/PNTR/Int/RSUKMCL.Dir/IV/2017

Kepada Yth,
....................................
Kepala Bagian ................

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

3
Kuningan ……………., 2016

Yang Menerima, Yang Membuat,

Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

12. LEMBAR DISPOSISI;

Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Kepala
a. Kop lembar disposisi terdiri atas logo Rumah Sakit.
b. Kata Disposisi diketik di bawah kop tepat ditengah margin
menggunakan huruf capital
c. Hari dan Tanggal diterimanya surat;
d. Pembuat disposisi dituliskan nama jabatannya
e. Ditujukan atau Diteruskan kepada;
1) Batang tubuh yang merupakan Catatan atau isi disposisi
2) Kaki :
a. Tulisan RSU KMC Luragung ditulis sebelah kanan bawah
b. Tandatangan pembuat
c. Nama jelas penandatangan.

FORMAT NASKAH : LEMBAR DISPOSISI

DISPOSISI

Hari : ............................................
Tanggal : ............................................
Dari : ...........................................
Kepada : ...........................................

DISPOSISI :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
............................................................

RSU KMC LURAGUNG

...................................................

13. BERITA ACARA;

Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum KMC Luragung
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Nama tempat;
 b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian kiri
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

FORMAT NASKAH : BERITA ACARA

 BERITA ACARA

..............................................................................

Pada hari ini tanggal

...............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
........................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan , …………. 201....

Pihak ke II Pihak ke I

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi – saksi :

1. Nama : Tanda tangan

2. Nama : Tanda tangan
3. Nama : Tanda tangan
14. TELAAHAN STAF;

Bentuk dan susunan telaahan staf adalah sebagai berikut.

1) Kepala.
Bagian kepala memuat :
a. Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b. Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.

2) Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b. Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,
dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e. Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.

3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas :
a. jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap
d. tembusan.
FORMAT NASKAH : TELAAHAN STAF

Kepada : ...............................................................

Dari : ...............................................................

Tanggal : ..............................................................

Nomor : ..............................................................

Sifat : ..............................................................

Lampiran : .............................................................

Perihal :
..........................................................................................................................................

I. Pokok Persoalan :

II. Pra Anggapan :

III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. Pembahasan/Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Tembusan :

1. .................................................
2. ..................................................

15. REKOMENDASI;

Rekomendasi terdiri atas :

1) Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c. Tulisan “Tentang “;
d. Nama / Judul Rekomendasi.

2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.
FORMAT NASKAH : REKOMENDASI

REKOMENDASI
NOMOR : ……/REKOM/Int/RSUKMCL.Dir/IV/2017

TENTANG

..........................................................................................

...........................................................................................

............................................................................................................................. .................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..............................................................
......... :

a. ..............................................................................................................

b. ..............................................................................................................

............................................................................................................................. .................................................
...........................................................................................................................................................................................

Kuningan ,……………….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

16. DAFTAR HADIR;

Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.

2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

 Kolom nomor urut;
  Kolom nama;
 Kolom jabatan;
 Kolom tanda tangan/paraf;

FORMAT NASKAH : DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :

Waktu :

Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

 17. SERTIFIKAT PELATIHAN;

Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas

1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”

2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.

3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama jabatan dan instansi;
c. Tanda tangan;
d. Nama jelas.

FORMAT NASKAH : SERTIFIKAT PELATIHAN

SERTIFIKAT

Diberikan Kepada :

.....................................................

Atas peran serta sebagai peserta pelatihan ........................................

Yang diselenggarakan pada tanggal .................
Di RSU KMC Luragung

Kuningan, .....................................
RSU KMC LURAGUNG
DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT,

MARS
18. NOTULEN.

Isi yang terkandung didalam notulen/notula yaitu sebagai berikut :

1. Tujuan kegiatan rapat/sidang

2. Hal - hal yang akan dibahas dalam rapat
3. Saran dan keputusan dari pelaksanaan acara
4. Waktu pelaksanaan kegiatan
5. Pihak - pihak yang terkait atau hadir dalam acara

Bentuk dan Susunan Notula/Notulen

1) Kepala Notulen, Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan

notulen. Adapun kepala notulen berisi tentang :

a. Nama atau tema yang di bahas

b. Hari dan tanggal acara dilaksanakan
c. Waktu (Jam) pelaksanaan acara
d. Tempal pelaksanaan acara
e. Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)

2) Isi notulen, adalah bagian dari notulen yang berupa hal-hal yang di
bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat
membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi
notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu :
a. Kata Pembuka
b. Pembahasan
c. Pembacaan keputusan
d. Waktu (Jam) Penutupan

3) Bagian akhir notulen, Bagian ini merupakan penulisan terakhir yang

terkandung didalam notulen yang membahas penjelasan tentang hal - hal
akhir penulisan notulen. Bagian akhir notulen dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Nama jabatan
 b. Tanda tangan
c. Nama pajabat, pangkat, atau NIP

4) Penandatanganan, Penandatanganan berisi tentang tanda tangan dari

pihak-pihak yang diangap penting dan bertanggung jawab atas
terlaksananya acara rapat tersebut.Notula biasanya ditanda tangani oleh
ketua,wakil ketua, sekertaris, notulis.

FORMAT NASKAH : NOTULEN

NOTULEN
Nama rapat :
..............................................................................................................................

Hari, tanggal :
.............................................................................................................................

Jam :
................................................................................................................................

Tempat :
...............................................................................................................................

Acara : 1.
............................................................................................................................

2.
 ............................................................................................................................

3. .........................................................................................................................
4. Penutup.

Pemimpin rapat :
..............................................................................................................................

Notulis :
..............................................................................................................................

Peserta rapat : 1.
...........................................................................................................................

2.
...........................................................................................................................

3. ................................... dst.

Hasil rapat : 1.
..........................................................................................................................

2.
...........................................................................................................................

3. ................................... dst.

Kuningan, .................

Notulis
Nama Jabatan

( Nama Jelas )

19. PEDOMAN
a. Pengertian:
 Pedoman merupakan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilaksanakan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau mengatur beberapa hal untuk
melaksanakan rangkaian kegiatan.

b. Tujuan:
Menjamin bahwa setiap kebijakan yang diputuskan oleh Direktur dapat
dilaksanakan dengan baik menggunakan ketentuan dasar yang terarah dan
mudah dipahami.

c. Ketentuan dalam pembuatan pedoman:

 Setiap pedoman harus dilengkapi dengan keputusan Direktur untuk
memberlakukan pedoman tersebut. Apabila terjadi pergantian Direktur,
keputusan pemberlakuan pedoman tidak perlu diganti sebatas masih
sesuai dan masih dalam jangka waktu pemberlakuan. Namun, apabila
terjadi perubahan dalam pedoman tersebut, maka pedoman serta
keputusan pemberlakuannya perlu diganti.
 Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
 Apabila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman yang dibuat di Rumah Sakit
Umum KMC Luragung wajib mengacu pada pedoman yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

FORMAT NASKAH : PEDOMAN

1) Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:

Bab I Pendahuluan

A. Latar Belakang
Berisi tentang pertimbangan pokok perlunya pedoman
pengorganisasian unit terkait

B. Tujuan
Berisi target capaian/harapan dengan dibuatnya pedoman
pengorganisasian unit

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Cakupan organisasi unit bersangkutan

D. Batasan Operasional
Berisi ketentuan atau batasan tertentu yang perlu dibuat atau
istilah tertentu yang tidak lazim

Bab II Gambaran Umum Rumah Sakit Umum KMC Luragung

 Merupakan gambaran informasi umum rumah sakit yang isinya
sama untuk seluruh rumah sakit.

Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Motto, Tujuan Rumah Sakit Umum
KMC Luragung

Isinya sama sesuai dengan dokumen visi- misi yang sah

Bab IV Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum KMC Luragung

Berisi bagan struktur rumah sakit yang ditetapkan PT. Pilar

Mandiri Kuningan

Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja

Berisi struktur organisasi unit minimal dengan 3 (tiga) jenjang

(1 level diatas dan 1 level di bawah)

Bab VI Uraian Jabatan

Berisi uraian jabatan masing-masing jenis profesi/pekerja yang

ada di unit bersangkutan. Isi pokoknya adalah : tujuan,
kedudukan dalam organisasi, dan uraian tugas. Uraian jabatan
ini bisa diambil dari UTW masing-masing profesi/pekerjaan.

Bab VII Tata Hubungan Kerja

Berisi tata kelola atau proses bisnis unit dan dapat

menggunakan diagram proses level 2.

Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

Berisi pola ketenagaan dan kualifikasi tenaga yang mengacu

sesuai dengan pola ketenagaan yang dibuat bersama dari pihak
SDM Rumah Sakit dan pihak unit terkait serta mengacu pada
UTW masing-masing.

Bab IX Kegiatan Orientasi

Berisi tentang kegiatan pengenalan bagi karyawan baru dengan

cakupan: waktu, materi, pelaksana, dan evaluasi

Bab X Pertemuan/Rapat

Berisi tentang kegiatan rapat yang dilakukan oleh unit

mencakup: waktu, materi, tempat, frekuensi, dan jenis rapat.

Bab XI Pelaporan

A. Laporan Harian
 B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

2) Sistematika Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Bab I Pendahuluan

A. Latar Belakang
Berisi tentang pertimbangan pokok perlunya pedoman
pelayanan unit terkait

B. Tujuan
Berisi target capaian/harapan dengan dibuatnya pedoman
pelayanan unit

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Cakupan pelayanan di unit bersangkutan

D. Batasan Operasional
Berisi ketentuan atau batasan tertentu yang perlu dibuat
atau istilah tertentu yang tidak lazim

E. Landasan Hukum
Berisi ketentuan perundangan/hukum yang mendasari
pelayanan

Bab II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berisi standar SDM yang diperlukan di unit bersangkutan
berdasarkan pada jenis tenaga yang mendukung proses
pelayanan di unit tersebut. Kualifikasi dapat dibuat dalam
bentuk matrik/tabel dengan minimal mencakup: jenis
tenaga/jabatan, jumlah minimal, persyaratan minimal
(pendidikan, pelatihan, keterampilan, pengalaman).

B. Distribusi Ketenagaan
Berisi pola penyebaran ketenagaan berdasarkan pada
pengaturan waktu/shift dinas yang ada di masing-masing
unit terkait. Dalam distrisbusi ini ditentukan jenis dan
jumlah tenaga yang minimal dipersyaratkan dalam
pelayanan unit tersebut.

C. Pengaturan Jaga
Berisi tentang sistem penjadwalan dinas, sistem penugasan
jika ada yang berhalangan dinas, dan penjadwalan pada
situasi khusus, misal: bencana
Bab III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang
Mencakup denah ruang pelayanan di unit terkait

B. Standar Fasilitas
Berisi standar fasilitas yang mendukung pelayanan di unit
terkait

Bab IV Tata Laksana Pelayanan

Berisi uraian alur pelayanan di unit terkait sejak proses awal

sampai proses akhir. Sebagai contoh, tata laksana pelayanan
rawat jalan, berisi proses alur pelayanan pasien pasien sejak
menyerahkan karcis pendaftaran sampai selesai
pemeriksaan/tindakan dan pasien dipersilakan ke Farmasi.
Tata laksana ini dapat ditulis dengan narasi atau dengan
diagram alir.

Apabila dalam proses pelayanan di unit mencakup berbagai

kegiatan, maka dapat dibuat sub kegiatan sendiri-sendiri.

BAB V Logistik

Berisi narasi mengenai proses penyediaan logistik/peralatan

pendukung untuk pelayanan kepada pasien serta jaminan
ketersediaan fasilitas/peralatan agar pelayanan pasien di unit
bersangkutan berjalan lancar.

Bab VI Keselamatan Pasien

Bab ini mutlak dibuat di unit yang memberikan pelayanan

langsung kepada pasien. Berisi tentang sistem yang
dikembangkan di unit untuk mewujudkan asuhan pasien yang
aman dan selamat. Referensi yang diikuti adalah
Pedoman/Panduan Keselamtan Pasien Rumah Sakit sebagai
panduan untuk menyusun upaya-upaya yang dilakukan di unit
tersebut.

Bab VII Keselamatan Kerja

Berisi upaya-upaya yang dilakukan di unit terkait dalam rangka

meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja bagi petugas.
Upaya tersebut disesuaikan dengan situasi dan kondisi unit
bersangkutan dan mengacu pada Pedoman Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3 RS).
 Bab VIII Pengendalian Mutu

Berisi upaya unit dalam rangka meningkatkan dan

mengendalikan mutu pelayanan. Upaya tersebut diprioritaskan
pada hal-hal yang berdampak langsung bagi kualitas pelayanan
pasien. Acuan yang dipakai adalah Pedoman/Panduan
Peningkatan Mutu Rumah Sakit.

Bab IX Penutup

Berisi hal-hal penting yang ingin diupayakan dan diharapkan

dari unit bersangkutan baik terhadap staf di unit tersebut
maupun pihak lain.

20. PANDUAN
a. Pengertian:
Panduan merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan, dan dengan
demikian panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan saja.
b. Tujuan:
Menjamin bahwa setiap kebijakan dan pedoman yang ada dapat
dilaksanakan dengan baik, terarah, dan mudah dipahami oleh semua yang
terlibat.
c. Ketentuan dalam pembuatan pedoman:
 Setiap panduan harus dilengkapi dengan keputusan Direktur untuk
memberlakukan panduan tersebut. Apabila terjadi pergantian Direktur,
keputusan pemberlakuan panduan tidak perlu diganti sebatas masih
sesuai dan masih dalam jangka waktu pemberlakuan. Namun, apabila
terjadi perubahan dalam panduan tersebut, maka panduan serta
keputusan pemberlakuannya perlu diganti.
 Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
 Apabila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka panduan yang dibuat di Rumah Sakit
Umum KMC Luragung wajib mengacu pada panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

FORMAT NASKAH : PANDUAN

Bab I Definisi
 Berisi pengertian dari jenis aktivitas/hal/pelayanan yang menjadi
pokok bahasan dalam panduan tersebut

Bab II Ruang Lingkup

Berisi cakupan / ruang lingkup kegiatan dalam panduan tersebut,

termasuk pembatasan siapa yang berwenang dalam pelaksanaan
aktivitas tersebut.

Bab III Tata Laksana

Berisi alur kegiatan yang sesuai dengan prosedur kerja yang

pernah dibuat atau mengacu pada model tersebut apabila belum
ada.

Bab IV Dokumentasi

Berisi hal-hal yang harus didokumentasikan dari proses seluruh

yang dilakukan.

Selain format baku kedua pedoman dan panduan di atas, maka terbuka
kemungkinan format tersbut dapat dikembangkan untuk memuat materi/isi
pedoman/panduan.