FORM-HR-03,Rev.

:01

FORMULIR LAMARAN KERJA

Posisi yang dilamar operator

: ________________________________________

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap fersentius fernando lubis
: ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir palembang/26-November-1997
: ________________________________________
Alamat (Sekarang) : ________________________________________ 3x4
________________________________________
Alamat (Sesuai KTP) : ________________________________________
________________________________________
No. KTP : ________________________________________
Masa Berlaku KTP : ________________________________________ SIM A / SIM B / SIM C
Telepon Rumah/HP : ________________________________________
Email : ________________________________________
Facebook/Instaagram : ____________________/____________________
Linkedin/Twitter : ____________________/____________________
Linked In : ________________________________________
No BPJS Kesehatan : ________________________________________
No BPJS Ketenagakerjaan : ________________________________________
No NPWP : ________________________________________
Agama : ________________________________________
Jenis Kelamin : L / P *) Golongan Darah : ____________
Status : Belum Menikah / Menikah / Cerai *
*)Coret yang tidak perlu

II. DATA KELUARGA

(dimulai dari orangtua, saudara)

NAMA USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

 
Ayah      

 
Ibu      

Saudara        

Page 1
 FORM-HR-03,Rev.:01

 
Saudara      

 
Saudara      

 
Saudara      

Saudara        

(dimulai dari Suami/ Istri, anak)

NAMA USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

       
Suami

       
Istri

       
Anak

 
Anak
     
 
Anak
     
 
Anak
     

Keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

Nama : _______________ Hubungan : _______________ Telepon : _________________
Alamat : ______________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________

III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jangka Nilai /
Tingkat Nama Kota Fakultas Jurusan
Waktu Skala

SMP

SMA

Akademi
Diploma
Universitas
Bachelor/S1

S2/Master

Page 2
 FORM-HR-03,Rev.:01
Selama kuliah dibiayai oleh :

Judul Tulisan/Karya Ilmiah yang pernah dibuat :

Apakah masih aktif kuliah? Dimana?

KURSUS, TRAINING, SEMINAR

Seminar / Jangka
Bidang Kota Penyelenggara Sertifikat
Kursus Waktu

IV. KETERAMPILAN BAHASA / KETERAMPILAN LAIN YANG DIMILIKI

Menulis Berbicara
Bahasa
P A G E P A G E
Indonesia /
Indonesian
Inggris / English

Mandarin /
Mandarin
Lain-lain / Other :
Harap dicentang P : Kurang A : Sedang G : Baik E : Istimewa

V. PENGALAMAN KERJA
(Dimulai dari pekerjaan yang terakhir)
Nama Perusahaan 1. 2. 3.

Jenis Usaha
Alamat & Telepon

Page 3
 FORM-HR-03,Rev.:01

Kota
Negara
Jabatan Pertama
Departemen / Divisi
Jabatan Terakhir
Lama kerja
(tulis periode bulan
tahun)

Uraian Pekerjaan
(Jelaskan jobdesc
anda)

Melapor Kepada

Rekan kerja yang Name: Name: Name:

berada di posisi dan Position: Position: Position:
area yang sama Telp/HP: Telp/HP: Telp/HP:

Jumlah Bawahan
Penghargaan /
Inovasi / Publikasi

Gaji Brutto / Netto*

Per Bulan

Page 4
 FORM-HR-03,Rev.:01
Alasan Berhenti

Gambarkan posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan

VI. BIDANG LAIN YANG DIMINATI

□ □ Logistik
Penjualan / Sales □ HRD
□ □ Administrasi
Purchasing □ Perancangan
□ □ Teknologi Informasi
Pemasaran / Marketing □ Keuangan
□ □ Sekretaris
Akuntansi □ Produksi
□ Lainnya _________________

VII. LAIN – LAIN

Alasan melamar posisi ini

Pekerjaan / Jabatan apakah yang sesuai

dengan cita-cita anda? Mengapa?

Pekerjaan seperti apakah yang tidak

anda sukai?

Besar gaji yang diharapkan perbulan dan

Tunjangan

Apakah Saudara bersedia ditempatkan di

luar kota?

Bila Saudara sedang dalam proses

rekrutmen, sebutkan nama perusahaan

Page 5
 FORM-HR-03,Rev.:01
tersebut dan posisi yang Saudara lamar.
Berapa jauh proses tersebut?

Apakah anda mempunyai pekerjaan

sampingan? Dimana dan sebagai apa?

Apakah anda mempunyai teman atau

famili yang bekerja pada perusahaan ini?
Sebutkan nama dan hubungannya
dengan anda

Apakah anda pernah menderita sakit

keras / kecelakaan berat? Kapan?
Keluhan?

Apakah anda keberatan jika kami

menghubungi perusahaan tempat anda
pernah bekerja untuk meminta referensi?
Jika keberatan Tuliskan alasan anda

Apakah anda keberatan untuk mengikuti

proses berikutnya?

Siap bekerja tanggal?

Sebutkan 3 kelebihan yang Saudara miliki

Sebutkan 3 kelemahan yang Saudara

miliki

Apa yang Saudara ketahui tentang

perusahaan ini?

VIII. REFERENSI

Page 6
 FORM-HR-03,Rev.:01

Position /
Nama Hubungan Perusahaan Departemen No. Telepon

1.

2.

3.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari ada pernyataan saya, yang terbukti tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensi dan bersedia mengundurkan diri tanpa paksaan dan tuntutan.

Jakarta, __________________

___________________________
Nama & Tandatangan

RIWAYAT KESEHATAN CALON KARYAWAN

I. IDENTITAS
Nama : ________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Alamat : ________________________________________

II. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

1. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti dibawah ini : Diberi tanda ( X )

Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak

Sering flu / sakit Alergi obat /

Maag
tenggorokan makanan

Asma Hepatitis Vertigo

Page 7
 FORM-HR-03,Rev.:01
TBC Gangguan bicara Ayan / Epilepsi

Batu empedu /
Radang Paru Diabetes
ginjal

Bronchitis Hernia Malaria

Stroke Ambeien Pingsan berulang

Demam rematik Gangguan ginjal Demam tifoid

Gangguan salur cerna Nyeri punggung Sering sakit kepala

Jantung & pembuluh Gangguan saluran Infeksi lain karena

darah kencing sex

Nyeri dada Gangguan sendi Patah tulang

Gangguan
Sakit kulit Tumor
pendengaran

Kanker Sulit tidur Darah tinggi

2. Apakah saat ini anda dalam pengobatan/minum obat ? Ya / Tidak

Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………

3. Apakah anda pernah batuk berdarah ? Ya / Tidak

Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………

4. Apakah anda memliki kelainan darah atau air seni (urine) ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………

5. Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit ? Ya / Tidak

Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………

6. Apakah anda pernah tidak masuk kerja dalam waktu lama ( lebih dari 2 minggu) ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan (mengapa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………

7. Apakah anda pernah dioperasi ? Ya / Tidak

Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………

8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan ? Ya / Tidak

a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan ? Ya / Tidak
b. Apakah dirawat ? Ya / Tidak
Jika dirawat dimana, kapan dan berapa lama : ………………………………………………….……………………………………

c. Apakah saat kecelakaan kehilangan kesadaran ? Ya / Tidak , Jika Ya, berapa lama ………………………

9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli syaraf / ahli jiwa ? Ya / Tidak

Page 8
 FORM-HR-03,Rev.:01
Jika Ya, Jelaskan (mengapa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………

10. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat secara teratur? Ya / Tidak

Jika Ya, Sebutkan obatnya : ………………………………………………….……………………………………

11. Apakah anda dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir) ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………

12. Apakah anda pernah ditolak asuransi kesehatan ? Ya / Tidak

Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………

13. Apakah anda pernah ditolak melamar pekerjaan karena masalah kesehatan ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………

14. Apakah anda saat ini dalam keadaan sehat ? Ya / Tidak

Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………

15. Apakah anda merokok ? Ya / Tidak

16. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? Ya / Tidak
17. Apakah anda memakai kacamata ? Ya / Tidak Minus / Plus / Silinder ? Berapa ………………………

18. Khusus untuk Wanita

 Apakah anda mendapat haid secara teratur ? Ya / Tidak
 Apakah bila haid mengeluarkan darah yang berlebihan (ganti pebalut >5kali/hr) ? Ya / Tidak
 Apakah anda meminum pil kontrasepsi ? Ya / Tidak
 Apakah setiap haid menimbulkan rasa nyeri ? Ya / Tidak
 Apakah anda memerlukan istirahat pada saat haid ? Ya / Tidak
 Apakah saat ini anda sedang hamil? Ya / Tidak

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ada pernyataan saya, yang terbukti tidak benar maka saya siap menerima segala
konsekuensi dan bersedia mengundurkan diri tanpa paksaan dan tuntutan.

Jakarta, ………………………………………………

___________________________
Nama & Tandatangan

Page 9