UNIVERSITAS DIPONEGORO

 Doktor Ilmu Hukum

 Doktor Ilmu Kedokteran
 Doktor Ilmu Ekonomi
 Doktor Teknik Sipil
 Doktor Teknik Arsitektur dan Perkotaan
 Doktor Manajemen Sumberdaya Pantai
 Doktor Ilmu Ternak
 Doktor Ilmu Lingkungan
 Magister Ilmu Hukum
 Magister Teknik Arsitektur
 Magister Manajemen
 Magister Teknik Pembangunan Wilayah dan Kota
 Magister Ilmu Biomedik
 Magister Teknik Sipil
 Magister Ilmu kesehatan Masyarakat FORMULIR
 Magister Akuntansi
 Magister Ilmu Ternak PENDAFTARAN
 Magister Administrasi Publik
 Magister Ilmu Ekonomi dan Studi Pembangunan PROGRAM PASCASARJANA
 Magister Manajemen Sumberdaya Pantai
 Magister Ilmu Lingkungan
 Magister Kenotariatan
 Magister Ilmu Susastra
 Magister Gizi Masyarakat
 Magister Promosi Kesehatan
 Magister Kesehatan Lingkungan
 Magister Epidemiologi
 Magister Ilmu Politik
 Magister Teknik Kimia
 Magister Linguistik
 Magister Ilmu Sejarah
 Magister Agribisnis
 Magister Sistem Informasi
 Magister Teknik Mesin
 Magister Ilmu Komunikasi
 Magister Biologi PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
SEMARANG 50241
Telephone +62 24 8318856, +62 24 8318694
Fax. +62 24 8318856
E-mail : ppsundip@yahoo.com
 UNIVERSITAS DIPONEGORO

 Doktor Ilmu Hukum

 Doktor Ilmu Kedokteran
 Doktor Ilmu Ekonomi
 Doktor Teknik Sipil
 Doktor Teknik Arsitektur dan Perkotaan
 Doktor Manajemen Sumberdaya Pantai
 Doktor Ilmu Ternak
 Doktor Ilmu Lingkungan
 Magister Ilmu Hukum
 Magister Teknik Arsitektur
 Magister Manajemen
 Magister Teknik Pembangunan Wilayah dan Kota
 Magister Ilmu Biomedik
 Magister Teknik Sipil
 Magister Ilmu kesehatan Masyarakat FORMULIR
 Magister Akuntansi
 Magister Ilmu Ternak PENDAFTARAN
 Magister Administrasi Publik
 Magister Ilmu Ekonomi dan Studi Pembangunan PROGRAM PASCASARJANA
 Magister Manajemen Sumberdaya Pantai
 Magister Ilmu Lingkungan
 Magister Kenotariatan
 Magister Ilmu Susastra
 Magister Gizi Masyarakat
 Magister Promosi Kesehatan
 Magister Kesehatan Lingkungan
 Magister Epidemiologi
 Magister Ilmu Politik
 Magister Teknik Kimia
 Magister Linguistik
 Magister Ilmu Sejarah
 Magister Agribisnis
 Magister Sistem Informasi
 Magister Teknik Mesin
 Magister Ilmu Komunikasi
 Magister Biologi PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
SEMARANG 50241
Telephone +62 24 8318856, +62 24 8318694
Fax. +62 24 8318856
E-mail : ppsundip@yahoo.com
 No. formulir:
(Diisi oleh PPs

FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK PROGRAM PASCASARJANA

Nama Nama Panggilan

PROGRAM PASCASARJANA YANG AKAN DIIKUTI

Program Program Magister Program Doktor
pascasarjana
yang akan
diikuti

Tahun memperoleh gelar

Gelar dan kualifikasi Institusi / Universitas yang
lain memberikan gelar Tanggal Bulan Tahun
Pendidikan
bergelar yang
pernah diikuti

Apabila saudara belum pernah mengadakan publikasi ilmiah, jelaskan pengalaman riset yang pernah saudara lakukan.
Harap dijelaskan kapan dan dimana saudara mendapat pengalaman riset tersebut.

Jelaskan publikasi yang pernah saudara lakukan baik di dalam journal, buku, dan manuskrip lainnya dan harap dilengkapi
kedudukan saudara dalam publikasi tersebut.

Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

Harap diberikan
nama beserta alamat
dua Pemberi
Rekomendasi
Akademik

E-mail : E-mail:

Fax : Fax :
Perhatian : aplikasi ini harus disertai dengan rekomendasi akademik dari kedua pembimbing
akademik saudara. Rekomendasi ini harus diserahkan oleh para pembimbing secara langsung
kepada Program Pascasarjana UNDIP
 Program Studi dan Program studi : Konsentrasi :
konsentrasi yang
akan diikuti

Harap jelaskan bidang riset yang akan didalami selama mengikuti pendidikan pascasarjana nanti yang menjadi keringanan
saudara :

Waktu mulai mengikuti

pendidikan Pascasarjana
Tanggal Bulan Tahun
Pernyataan
Saya dengan ini menyatakan bahwa
informasi yang saya berikan adalah lengkap dan benar. Saya tidak berkeberatan apabila
diperlukan. Program Pascasarjana Universitas Diponegoro dapat meminta penjelasan
lebih lanjut terhadap prestasi akademik saya dari lembaga pendidikan yang pernah saya
ikuti.

Tanda tangan Tanggal .

Harap dilampiri fotocopy / salinan semua transkip akademik termasuk hasil Test Potensi Akademik (TPA) dan test
penguasaan bahasa Inggris (TOEFL) yang kesemuanya telah di legalisir oleh institusi yang berwenang.
 DATA PRIBADI
Nama
Nama Lengkap : Tempat dan tanggal lahir :

Tgl Bln Thn

Jenis Kelamin Laki-laki Agama
Perempuan
Alamat
Alamat rumah tetap Alamat lain yang dapat dihubungi

Telephone Telephone
Facsimile Facsimile
E-mail E-mail
Warga Negara
Suami / Istri
Nama

Nama anak / yang menjadi tanggunggungan

Nama 1 Tanggal Lahir 1

2 2

3 3

4 4

Pekerjaan
Pekerjaan Nama Institusi / Instansi
Sekarang
Perguruan tinggi, Lembaga, Dinas,
NIP / No. Alamat Kantor
Yayasan
Pas foto

3x4
Telephone
Facsimile
E-mail
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah lengkap dan benar. Apabila ada hal tidak sebenarnya saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Diponegoro.

Tanda tangan Tanggal

Setelah diisi kirimkan formulir ini ke :
Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
SEMARANG 50241
Telephone +62 24 8318856, +62 24 8318694 Fax. +62 24 8318856
 UNIVERSITAS DIPONEGORO
PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
SEMARANG 50241
Telephone +62 24 8318856, +62 24 8318694 Fax. +62 24 8318856
E-mail : ppsundip@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Pekerjaan :
NIP :

Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran / menjadi mahasiswa
Program Studi................................................................................................................................................................
di Program Pascasarjana Universitas Diponegoro mulai tahun Akademik............................................................
setelah dinyatakan lulus ujian seleksi dari Program Pascasarjana Universitas Diponegoro, saya akan menaati semua
ketentuan/peraturan yang berlaku, serta bersedia menerima sanksi akademik apabila saya tidak melaksanakan
ketentuan/peraturan yang berlaku di Universitas Diponegoro.

Mengetahui/menyetujui Yang membuat pernyataan,

(Dekan Fakultas / Pimpinan Satuan Kerja Instansi)

Materai

(.................................................................................) (...............................................................................)
 UNIVERSITAS DIPONEGORO
PROGRAM PASCASARJANA REKOMENDASI
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5 AKADEMIK
SEMARANG 50241
Telephone +62 24 8318856, +62 24 8318694 Fax. +62 24 8318856
E-mail : ppsundip@yahoo.com

Formulir ini harus diberikan kepada masing-masing Pemberi Rekomendasi Akademik yang ditulis di dalam formulir pendaftaran untuk diisi.
Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang ditekuni.
Calon Mahasiswa Nama lengkap

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan atau Gelar Akademik

Alamat Fakultas E-mail Universitas

1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tsb : tahun bulan

2. Bagaimanakah posisi/kualifikasi akademik ybs diantara mahasiswa yang telah saudara bimbing :

3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing dalam 5 (tahun) belakang ini?

4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs :

5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs pada Tabel di bawah ini (dengan memberikan tanda (  )) berdasarkan
pengamatan saudara terhadap kemampuan / pengetahuan yang dimiliki ybs dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Magister /
Doktor
Tidak Di atas
Dibawah Rata-rata Baik Sekali Sempurna
dapat rata-rata Luar biasa
rata-rata (41%-60%) (11%-24%) (6%-10%)
diamati (25%-40%)
Disiplin diri
Kemampuan mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset/penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motifasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan tugas
pada waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs :

Tanda Tangan .

Tanggal / / .
Harap dikirim kembali ke Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
SEMARANG 50241
Telephone +62 24 8318856, +62 24 8318694 Fax. +62 24 8318856
 UNIVERSITAS DIPONEGORO
PROGRAM PASCASARJANA REKOMENDASI
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5 AKADEMIK
SEMARANG 50241
Telephone +62 24 8318856, +62 24 8318694 Fax. +62 24 8318856
E-mail : ppsundip@yahoo.com

Formulir ini harus diberikan kepada masing-masing Pemberi Rekomendasi Akademik yang ditulis di dalam formulir pendaftaran untuk diisi.
Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang ditekuni.
Calon Mahasiswa Nama lengkap

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan atau Gelar Akademik

Alamat Fakultas E-mail Universitas

1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tsb : tahun bulan

2. Bagaimanakah posisi/kualifikasi akademik ybs diantara mahasiswa yang telah saudara bimbing :

3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing dalam 5 (tahun) belakang ini?

4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs :

5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs pada Tabel di bawah ini (dengan memberikan tanda (  )) berdasarkan
pengamatan saudara terhadap kemampuan / pengetahuan yang dimiliki ybs dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Magister /
Doktor
Tidak Di atas
Dibawah Rata-rata Baik Sekali Sempurna
dapat rata-rata Luar biasa
rata-rata (41%-60%) (11%-24%) (6%-10%)
diamati (25%-40%)
Disiplin diri
Kemampuan mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset/penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motifasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan tugas
pada waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs :

Tanda Tangan .

Tanggal / / .
Harap dikirim kembali ke Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
SEMARANG 50241
Telephone +62 24 8318856, +62 24 8318694 Fax. +62 24 8318856