WAKIL DEKAN I
NB.
SEMUA SYARAT DI KUMPUL KE BAGIAN ADMINISTRASI (NUR ADNAN, S.Sos, M.Kom dan SUPRIADI, M.Kom)
Lampiran 1
Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pekerjaan :
No.Telepon/Hp :
No. Telepon/Hp Saudara Terdekat :
Email ( Mahasiswa ) :
Kawin/Tidak kawin :
Tahun Pendaftaran :
Lulus Tahun Akademis :
Tanggal Lulus :
Predikat Kelulusan : -
IPK : -
Judul skripsi :
Dosen Pembimbing : 1.
2.
Asal SLTA :
Nomor Seri Ijazah SLTA :
Identitas Orang Tua :
Ayah Kandung :
No KTP Ayah Kandung :
Alamat Ayah Kandung :
Ibu Kandung :
No KTP Ibu Kandung :
Alamat Ibu Kandung :
NAMA
Catatan :
Nama dan Tempat Tanggal Lahir
Harus sesuai dengan ijazah SLTA dan ditulis dengan huruf kapital.