SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan saat ini :
Jabatan dalam pekerjaan :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
Telepon/HP/WA :

Dengan ini menyatakan bahwa Dokumen yang saya lampirkan, seperti dibawah ini:

No. Jenis Dokumen Identitas Dokumen

Masuk Tahun:
1 Ijazah Sarjana S1 Lulus Tahun:
Universitas/Institut:
IPK:
2 Transkrip Akademik S1 Program Studi/Jurusan:
Bidang Keahlian:
Masuk Tahun:
3 Ijazah Magister S2 Lulus Tahun:
Universitas/Institut:
IPK:
4 Transkrip Akademik S2 Program Studi/Jurusan:
Bidang Keahlian:
Masuk Tahun:
5. Ijazah Doktoral S3 Lulus Tahun:
Universitas/Institut:
IPK:
6 Transkrip Akademik S3 Program Studi/Jurusan:
Bidang Keahlian:

1. Adalah benar dokumen asli riwayat pendidikan saya dan saya ajukan sebagai bahan penilaian untuk
mengikuti pendidikan di Program Studi Pendidikan Profesi Insinyur pada Fakultas Teknik Universitas
Lambung Mangkurat.
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya sendiri atau plagiat hasil karya orang
lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kota Asal,
Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp 6000,-

Nama Calon Mahasiswa