PROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM

FAKULTAS HUKUM
Universitas Brawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM

Jl. Mayjen Haryono 169, 65145

Telp. (0341) 570680, 553898 Faks. (0341) 566505, 570680
E-mail : hukum@ub.ac.id
Website : http://www.hukum.ub.ac.id
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :
2. Tempat & Tanggal Lahir : tgl. bln. Thn.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah : A B O AB
5. Alamat Rumah :

6. No. Telp. : No. HP

7. Alamat e-mail :
8. Instansi (jika sdh bekerja) :
9. NIP :
10. Pangkat/Golongan :
11. Alamat Instansi :

No. Telp.
12. Pengalaman Pendidikan
Perguruan Tinggi Fakultas Th. Lulus IPK

13. Karya Ilmiah : Ada (lampirkan), Jumlah Judul Tidak ada

14. Kekhususan/Minat Studi :

15. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya :
Belum Pernah Pernah, pada tahun
16. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik
Nama Jabatan Instansi
a.
b.

17. Sumber Biaya Sendiri Instansi Beasiswa ____________________

Lain-lain, sebutkan

18. Pilihan Kelas Reguler I Reguler II (Sabtu Minggu)

Demikian, formulir pendaftaran ini saya isi sebagaimana mestinya.

Malang,.............................................. 2019
Calon mahasiswa,

Foto 3 x 4

Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : - Beri tanda silang (x) pada pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam
- *) Diisi oleh petugas pendaftaran
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM

1. Nama Pelamar :
2. Kekhususan/Minat Studi :
3. Pengenalan terhadap pelamar : - sebagai mahasiswa selama tahun
- sebagai bawahan selama tahun
- sebagai kolega selama tahun
4. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan

berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pelamar,

bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan

7. Identitas pemberi rekomendasi

Nama Lengkap :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

No. Telp.

Malang, ............................................ 2019

Tanda tangan pemberi rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tintan hitam
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM

1. Nama Pelamar :
2. Kekhususan/Minat Studi :
3. Pengenalan terhadap pelamar : - sebagai mahasiswa selama tahun
- sebagai bawahan selama tahun
- sebagai kolega selama tahun
4. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan

berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pelamar,

bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan

7. Identitas pemberi rekomendasi

Nama Lengkap :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

No. Telp.

Malang, ............................................ 2019

Tanda tangan pemberi rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tintan hitam
 PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Untuk mengikuti program Magister Ilmu Hukum di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas
Brawijaya Malang.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan
dari tugas-tugas di instansi/lembaga.

Malang, ............................................ 2019

Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam

- Surat ditulis dalam kertas yang berlogo/kop instansi, ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan distempel
 PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Magister di Program Pascasarjana Ilmu
Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya tahun akademik ………./………. maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum
Fakultas Hukum Universitas Brawijaya.

Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas
Brawijaya akan ditanggung oleh instansi saya.

Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas
Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor

Saya berharap memperoleh beasiswa dari

Menyetujui Malang, ............................................ 2019

Pimpinan Instansi/Lebaga /Sponsor Pelamar,

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Catatan : - Beri tanda silang (x) pada pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam
- Bubuhi tanda tangan pada pihak penyadang dana dan stempel
 KETENTUAN PENGEMBALIAN BERKAS PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Formulir yang telah diisi beserta syarat-syaratnya yang telah lengkap, di copy rangkap 3 (tiga) dan masing-masing
berkas dimasukkan dalam map :
1. Warna Merah untuk Program Doktor Ilmu Hukum
2. Warna Biru untuk Program Magister Ilmu Hukum
3. Warna Kuning untuk Program Magister Kenotariatan

Berkas pendaftaran yang telah lengkap dapat diserahkan langsung atau dikirim ke sekretariat pascasarjana Fakultas
Hukum Universitas Brawijaya, Gedung C, Lantai 2, atau dapat di e-mail melalui alamat e-mail berikut :

Program S3 Doktor Ilmu Hukum supardifh@ub.ac.id

Program S2 Magister Ilmu Hukum andris.ku@ub.ac.id
Program S2 Magister Kenotariatan djenggot_ecko@ub.ac.id
 DAFTAR KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BRAWIJAYA T.A. 2018/2019
Foto 3 x 4
Nama Pendaftar : ..................................................................................... Reguler
Program Studi : MAGISTER ILMU HUKUM Sabtu Minggu
Nomor Peserta : ..... ..... ..... No. HP : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

No. Kelengkapan Persyaratan Jumlah Keterangan √

1. Formulir Pendaftaran
2. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 6 lembar (untuk ditempel di formulir)
3. Rekomendasi dari 2 (dua) Dosen/Pembimbing Akademik/Atasan
4. Surat Ijin Belajar dari atasan (bagi yang telah bekerja)
5. Surat Keterangan Sumber Dana
6. Fotokopi KTP
7. Fotokopi Ijazah S1 yang dilegalisasi + surat keterangan akreditasi
8. Fotokopi Transkrip Nilai S1 yang dilegalisasi
9. Fotokopi status akreditasi Program Studi Sarjana asal
10. Lembar Profil Mahasiswa dari https://forlap.ristekdikti.go.id/ (Lulus S1)
11. Fotokopi Hasil Tes Potensi Akademi (TPA) OTO BAPENAS) Score : …………
12. Fotokopi Sertifkat TOEFL Score : …………
13. Daftar Riwayat Hidup
14. Surat Keterangan Dokter
15. Proposal Tesis Tentatif
16. Pembayaran Biaya Pendaftaran ( Rekening Rektor BNI 039649440 )

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TANDA PESERTA
Nomor Peserta : ..... ..... .....
Nama : ..........................................................................................................................................
No. HP : ............................................... Alamat e-mail :....................................................................
Pilihan Program : MAGISTER ILMU HUKUM
Tanggal Wawancara : ....................................... 2019, Pukul : ...........
Tempat : Gedung C Pascasarjana Fakultas Hukum UB, Ruang ................. Lantai .....................

Pilihan Kelas: Malang, ..............................2019

Reguler Panitia Seleksi,
Sabtu Minggu Foto 3 x 4

.....................................................