FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

UJI KOMPETENSI MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (UKMPPD)

NIM S.Ked :
Profesi :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tangal Lahir :
Tahun Masuk S.Ked :
Profesi :
IPK S.Ked :
Profesi :
No.Bln&Thn Ijazah S.Ked :
No.HP :
E-mail :
Ujian : First Taker Re-taker ke......
CBT
OSCE
Alamat (sesuai bukti diri)
Jalan :
Propinsi :
Kotamadya/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kelengkapan berkas yang dikirim lewat e-mail
1. Ijazah S.Ked * : Softcopy Fotocopy
2. KTP/Pengenal * : Softcopy Fotocopy
3. Surat Keterangan selesai * : Softcopy Fotocopy
4. Link PDTI * : Softcopy Fotocopy
*) diisi oleh petugas
Dengan ini kami menyatakan bahwa daftar isian ini sudah benar.
Manado,........................................

(...................................................)