Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form UKMPPD

    Diunggah oleh

    Brenda Japar
    35 tayangan1 halaman
    Dokumen ini adalah formulir pendaftaran untuk UKMPPD (Ujian Kompetensi Mahasiswa Program Pendidikan Dokter) Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara. Formulir ini berisi data pribadi calon peserta ujian seperti NIM, nama, tempat dan tanggal lahir, serta alamat lengkap. Juga tercantum jenis ujian yang akan diikuti, periode pelaksanaan ujian, dan lampiran dokumen yang disertakan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    122629_Form UKMPPD copy.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah formulir pendaftaran untuk UKMPPD (Ujian Kompetensi Mahasiswa Program Pendidikan Dokter) Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara. Formulir ini berisi data pribadi calon peserta ujian seperti NIM, nama, tempat dan tanggal lahir, serta alamat lengkap. Juga tercantum jenis ujian yang akan diikuti, periode pelaksanaan ujian, dan lampiran dokumen yang disertakan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    35 tayangan1 halaman

    Form UKMPPD

    Diunggah oleh

    Brenda Japar
    Dokumen ini adalah formulir pendaftaran untuk UKMPPD (Ujian Kompetensi Mahasiswa Program Pendidikan Dokter) Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara. Formulir ini berisi data pribadi calon peserta ujian seperti NIM, nama, tempat dan tanggal lahir, serta alamat lengkap. Juga tercantum jenis ujian yang akan diikuti, periode pelaksanaan ujian, dan lampiran dokumen yang disertakan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FR-FK-20-74

    FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD


    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

    Data Pribadi
    ● Nomor Nim PSPD : 406161031
    ● Nama Lengkap : Brenda Elmina Japar
    ● Jenis Kelamin : Perempuan
    ● Kota Lahir : Tanjungpandan
    ● Tanggal Lahir : 24 September 1994
    ● Nomor KTP : 1902016409940004

    Keterangan Pendidikan
    ● Tahun Masuk FK UNTAR : 2012
    ● Awal Masuk PSPD :
    ● Jumlah SKS S. Ked. :
    ● Jumlah IPK S. Ked. :
    ● No. Seri Ijasah S. Ked. :
    ● Tanggal Lulus/Yud. S. Ked. :

    Nomor Telepon/E-Mail
    ● No. HP :
    ● Telepon Rumah :
    ● E-Mail :

    Alamat Rumah/Korespondensi
    ● Jalan :
    ● Provinsi :
    ● Kabupaten/Kota :
    ● Kecamatan :
    ● Kelurahan :
    ● RT :
    ● RW :
    ● Kode Pos :

    Jenis Uji Kompetensi


    ● First Taker (CBT/OSCE) :
    ● Retaker (CBT/OSCE) :-
    ● Pilihan Ujian Hari Minggu
    Karena Pemeluk Advent :
    ● Periode UKMPPD : NOVEMBER 2018
    ● Pilihan Lokasi Ujian CBT : UNIVERSITAS TARUMANAGARA
    Menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar

    Jakarta, 2018
    Yang membuat pernyataan

    ………………………………..
    Lampiran :
    1. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 = 2 lembar, 4 x 6 = 2 lembar
    2. Foto copi KTP
    3. Foto copi Ijasah S. Ked dan Transkrip Nilai yang sudah dilegaliser = 1 lembar
    4. Akte Lahir = 1 lembar
    5. Bagi peserta Retaker agar melampirkan foto copi Kartu Peserta Ujian
    6. Semua data dicopi dalam CD format : jpeg, pdf (ukuran 200 x 300 px/512kb)

    Anda mungkin juga menyukai