Laporan Kasus

Paget Disease Mammae dextra

dan Obesitas

Brenda Elmina Japar

406161061
 Idenditas

Nama : Ny. ES Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 53 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. CM : 404xxx

Alamat : Rusun Plamongan

Tgl Masuk RS : 17 Juli 2017
Sari
 Anamnesa
• Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 17 Juli
2017 pukul 14.30 WIB di Ruang Nakula 1 RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro
 Anamnesa
• Keluhan Utama
Luka di payudara kanan
• Keluhan Tambahan
gatal dan perih di payudara kanan
 Anamnesa
• Riwayat penyakit Sekarang
• pasien datang dengan keluhan luka dipayudara kanan sejak ± 3
tahun yang lalu. Awalnya keluhan hanya berupa gatal di daerah
puting, kemudian pasien menggrauknya dan timbul luka kecil.
Keluhan lama kelamaan semakin memberat sehingga luka meluas.
Pasien juga mengeluh perih pada luka terutama pada saat pasien
berkeringat, sehingga sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari
pasien (VAS score 1). Pasien memeriksakan keluhannya ke
Puskesmas setelah 1 tahun menderita luka dan hanya di berikan
obat anti gatal dan salep luka. Riwayat kebiasaan menggunakan
lotion tertentu disangkal, riwayat digigit serangga disangkal, riwayat
sedang mederita penyakit kulit disangkal. Setelah dua tahun
lamanya, pasien memeriksakan keluhannya ke poliklinik bedah
umum RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
 Anamnesa
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Pasien mengaku bahwa puting payudara kanan pasien tertarik ke dalam sejak
pasien masih kecil, namun orang tua pasien tidak memeriksakan kelainan
tersebut ke dokter. Putting payudara pasien tertarik ke dalam hingga pasien
dewasa.
– Pasien tidak pernah mengalami kelainan pada payudara terutama keluhan
gatal dan luka pada kulit di daerah putting payudara ataupun di sekitar
payudara. Keluhan peradangan atau adanya benjolan pada payudara
sebelumnya disangkal.
– Pasien tidak memiliki alergi terutama pada kulit.
– Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya 15 tahun yang lalu karena
penyakit demam typhus.
– Pasien pernah menjalani operasi Cesaria pada saat melahirkan anak pertama.
– Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
– Riwayat batuk lama disangkal
– Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
– Riwayat alergi makanan atau obat disangkal.
 Anamnesa
• Riwayat Obstetri dan Ginekologi
– Haid pertama pasien saat pasien berusia 13 tahun, siklus haid teratur
1 bulan sekali, lama haid rata-rata 7 hari, keluar darahnya normal tidak
berlebihan, nyeri perut selama haid (+) hari I-III
– Pasien saat ini sudah menopause ± 5 tahun
– Pasien menikah saat usia 25 tahun, menikah 1 kali
– Pasien memiliki 4 orang anak:
• Hamil I usia 26 tahun, anak lahir secara operasi Caesar karena persalinan tak
maju. Jenis kelamin laki-laki BBL 3600 g
• Hamil II usia 29 tahun, anak lahir spontan tanpa penyulit , jenis kelamin laki-
laki BBL 3500 g
• Hamil III usia 35 tahun, anak lahir spontan tanpa penyulit, jenis kelamin
perempuan BBL 3500 g
• Hamil IV usia 37 tahun, anak lahir spontan tanpa penyulit, jenis kelamin laki-
laki BBL 3500 g
 Anamnesa
– Pasien menyusui keempat anaknya masing-masing selama
± 1 tahun. Karena putting payudara sebelah kanan
memiliki kelainan bentuk, pasien tidak menyusui dengan
payudara kanan. Walaupun air susu tetap keluar pasien
juga tidak berusaha memerah air susu payudara kanan
pasien.
– Riwayat penggunaan KB oral sejak melahirkan anak
pertama, namun minum tidak tertatur. Pasien
menggunakan KB oral hingga 11 tahun. Tidak ada riwayat
penggunaan KB lainnya
– Riwayat nyeri di panggul diserati demam disangkal
– Riwayat sakit kista disangkal
– Riwayat sakit mioma disangkal
 Anamnesa
• Riwayat Penyakit Keluarga
– Riwayat keluhan serupa pada Ibu atau nenek pasien
disangkal.
– Riwayat penyakit pada payudara seperti peradangan atau
benjolan pada payudara di keluarga disangkal
– Riwayat sakit kista di keluarga disangkal
– Riwayat sakit mioma atau tumor di rahim di keluarga
disangkal
– Riwayat penyakit kencing manis ada pada ayah pasien
– Riwayat penyakit darah tinggi ada pada Ibu pasien.
– Keluhan batuk lama di keluarga disangkal.
– Riwayat penyakit tumor atau kanker pada keluarga
disangkal.
 Anamnesa
• Riwayat Pengobatan
– Pasien memeriksakan keluhan luka pada kulit
sekitar putting nya ke Puskesmas setelah satu
tahun menderita keluhannya. Namun puskesmas
hanya memberikan obat anti gatal dan salep saja.
– Satu bulan terakhir, karena luka sudah semakin
membesar, luka di rawat oleh pasien sendiri
dengan kasa dan cairan rivanol setiap hari.
 Anamnesa
• Riwayat Gizi
– Pasien mengaku makan sehari-hari dengan lauk yang bervariasi
seperti tahu, tempe, sayur, dan daging ayam.
– Nafsu makan pasien masih baik, makan sehari sekali tiga kali.
– Minum air putih ± 8 gelas perhari
– Buah-buahan di konsumsi pasien sekali dalam 2 -3 hari
– Makanan instan atau kemasan kaleng jarang di konsumsi pasien
• Riwayat Kebiasaan
– Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
– Pasien tidak memiliki riwayat minum alkohol
– Pasien tidak memiliki kebiasaan minum obat-obatan setiap hari.
 Anamnesa
• Riwayat Sosial Ekonomi
– Pasien tidak bekerja sejak pasien menikah.
– Kemudian pasien berpisah dengan suami dan
tinggal bersama Ibu dan anak pertamanya.
– Biaya hidup ditanggung oleh anak pertama pasien.
– Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS
NON PBI
 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis ( tanggal 17 Juli 2017)
– Keadaan Umum : tampak sakit sedang
– Kesadaran : Compos Mentis
– Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 88 kali/menit
• Suhu : 36,5C
• Pernapasan : 20 kali/menit
– Antropometri
• Berat Badan : 74kg
• Tinggi Badan : 150 cm
• BMI : 32,88kg/m2 (Obese grade I)
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Mesocephal, rambut berwarna hitam
dan putih, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan.
• Mata: Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor
3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(-/-),sclera ikterik -/-
• Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi
septum (-).
• Telinga : Normotia, discharge (-/-).
 Pemeriksaan Fisik
– Mulut : Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, mulut tidak
tampak kering.
– Thorax
• Paru
– Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
– Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
– Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
– Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing
(-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Jantung
– Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba
– Perkusi :
• Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
• Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
• Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra .
– Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : cembung, scar (+)
– Auskultasi : bising usus (+) 8 x/menit
– Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
– Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Pemeriksaan Fisik
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik,
oedem (-)
• Kulit : Tidak tampak kelainan
• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba
membesar
 Regio mammae Dextra Sinistra
Inspeksi

Kulit Warna sama dengan kulit sekitar,peau d’orange (-) Warna sama dengan kulit sekitar,peau d’orange (-)

Ukuran Simetris Simetris

Kontur benjolan (-),dimpling (-), flattening (-) benjolan (-),dimpling (-), flattening (-)

Ukuran lebih kecil dibanding kiri, retraksi (+), ulkus (+)

Putting Ukuran dalam batas normal, retraksi (-), ulkus (-), erosi(-), krusta(-), discharge (-).
d 10 cm, erosi(+), krusta(+), discharge (-).

Palpasi
Massa (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)

Suhu >Hangat dibanding kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar

Discharge putting (-) (-)

Regio axillaris Dextra Sinistra

Inspeksi

Kulit Hiperemis (-), hiperpigmentasi (+) Hiperemis (-), hiperpigmentasi (+)

Ulkus (-) (-)

Benjolan (-) (-)
Palpasi
Massa (-) (-)

Suhu Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar

Supraklavikular
KGB Pembesaran(-) Pembesaran (-)
Subklavikular
KGB Pembesaran (-) Pembesaran (-)
HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

g/dl
Hemoglobin 13,4 11,7 – 15,5 g/dL

%
Hematokrit 41,10 35-47%

/uL
Jumlah leukosit 13,2 3,6 – 11,0 /uL

Jumlah trombosit 399 /uL 150 - 400

Masa Perdarahan / BT 02 min 30 sec 2-7

Masa Pembekuan /CT 07min 30 sec 4-10

IMUNOLOGI

HbsAg Negatif Negatif

KIMIA KLINIK

GDS 92 mg/dL 70 – 115

Foto Thoraks 17 Juli 2017

Kesan :
COR normal
Pulmo tidak tampak kelainan
Tulang dalam batas normal
Kesan :
Frekuensi : 96 bpm
Irama : RBBB incomplete
Axis : normal
Zona transisi: tidak ada
Posisi : intermediet
 Pemeriksaan Histologi / Sitologi FNAB mammae dextra

• Sediaan : tindakan FNAB mammae dextra , wanita usia 53 tahun

• Makrospkopis : lesi ulkus di payudara kanan,diameter ± 10cm,
pada pemeriksaan tidak jelas tampak nodul di
payudara
• Mikroskopis : sediaan berupa lesi di payudara, menunjukkan
sebaran massa amorf, sebaran difus leukosit
PMN, limfosit, histiosit, diantaranya tampak
sel-sel denagn rasio inti sitoplasma meningkat,
inti bulat, oval, pleimorfik, hiperkromatik,
tersusun dalam kelompok, sebagian tersebar
individual, dengan latar belakang sebaran
eritrosit.
• Kesimpulan : Malignant tumor, kesan suatu Paget disease
• Catatan : kemungkinan suatu invasive carcinoma of no
special type belum dapat disingkirkan
• Saran :pemeriksaan histopatologi jaringan untuk
konfirmasi diagnosis.
• Foto Status Lokalis Regio Mammae & Axillaris
 Resume
• Telah diperiksa pasien Ny. ES, usia 53 tahun dengan keluhan luka pada payudara kanannya. Keluhan
sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya keluhan berupa gatal di puting, kemudian karena
pasien menggaruknya, timbul luka yang semakin meluas dengan bertambah berat nya gatal. Pasien
juga merasakan perih pada pada luka. Kurang lebih 1 tahun merawat luka tersebut, pasien akhirnya
memeriksakan keluhannya ke Puskesmas setempat, namun puskesmas hanya memberikan obat
minum anti gatal dan salep untuk luka. Dua tahun kemudian pasien merasakan keluhannya semakin
memberat dan memeriksakan keluhannya ke poliklinik bedah umum RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.
Keluhan luka di payudara kanan tersebut sedikit mengganggu aktivitas pasien (VAS 1) dan semakin
terasa perih jika pasien berkeringat. Riwayat penggunaan lotion tertentu sehari-hari disangkal,
riwayat digigit serangga disangkal, riwayat menderita penyakit kulit disangkal.
• Riwayat retraksi putting payudara kanan sejak kecil tanpa diketahui penyebabnya. Riwayat kelainan
pada payudara seperti keluhan gatal, luka, peradangan ataupun benjolan disangkal. Pasien tidak
memiliki riwayat sakit kista ataupun mioma. Pasien menarche saat usia 13 tahun dan menopause
saat usia 48 tahun (± 5 tahun yang lalu). Anak pasien berjumlah 4 orang, anak pertama lahir saat
usia pasien 26 tahun. Pasien menggunakan KB oral selama ± 11 tahun dan digunakan tidak teratur.
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat tumor atau kanker pada keluarga
disangkal.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan obesitas grade 1, pada pemeriksaan regio mammae dextra
ditemukan ukuran putting asimetris dengan kiri, retraksi putting (+), ulkus (+) diameter 11 cm, erosi
(+), krusta (+), discharge (-), suhu lebih hangat daripada kulit sekitar, sedangkan pada region
mammae sinistra tidak ditemukan kelainan. Region axillaris dextra dan sinistra tidak ditemukan
kelainan. Kelenjar getah bening pada supraklavikularis dan subklavikularis tidak mengalami
pembesaran. Pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis. Pemeriksaan X foto thoraks dalam
batas normal. Pemeriksaan EKG terdapat RBBB incomplete. Pada pemeriksaan
histopatologi/sitology FNAB regio mammae dextra didapatkan kesan Malignant tumor, kesan suatu
Paget disease
 Diagnosis
Diagnosis Kerja
• Paget disease Mammae dextra
• Obesitas

Diagnosis Banding
• Karsinoma mammae infiltratif
 Tatalaksana
• Informed consent dan edukasi kepada pasien
terkait keganasan pada payudara
• Pro Mastektomi
• Non operatif :
• Infus RL 20 tpm
• Inj. cefoperazone 1 gram
 Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : malam
• Ad sanationam : dubia ad bonam