LAPORAN KASUS UJIAN

CLOSED FRACTURE 1/3 MEDIAL OS CLAVICULA

SINISTRA

Pembimbing:
dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT
Disusun oleh:
Brenda Elmina Japar (406161031)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Periode 5 Juni 2017 – 19 Agustus 2017

 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro periode 5 Juni 2017- 19
Agustus 2017

Nama : Brenda Elmina Japar

NIM : 406161031

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 5 Juni 2017 – 19 Agustus 2017

Judul :Closed Fracture 1/3 Medial Os Clavicula Sinistra

Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Pembimbing
Kepaniteraan Ilmu Bedah

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO
Nama Mahasiswa : Brenda Elmina Japar
NIM : 406161031
Dokter Pembimbing :dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT
Tanggal : Agustus 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.SS Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 37 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. CM : 332xxx
Alamat : Perum. KORPRI

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 14 Agustus 2017 pukul 15.40 WIB
di Bangsal Prabu Kresna RSUD K.R.M.T Wongsonegoro didukung oleh
rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Lengan kiri sulit digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas
B. Keluhan Tambahan
Nyeri pada bahu kiri, nyeri pada kepala sebelah kiri
C. Riwayat Penyakit Sekarang
 Onset
Lengan kiri sulit digerakkan setelah pasien terjatuh dari motor
hari Senin pagi pukul 06.30 WIB. Pasien dibawa ke IGD
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro setelah ±15 menit setelah
kecelakaan.
 Kronologi
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 06.30
WIB. Saat itu pasien sedang mengendarai sepeda motor setelah
 mengantar anaknya sekolah. Kemudian pasien terkejut akibat
suara klakson dari mobil yang berada di belakang sepeda motor
pasien sehingga pasien kehilangan keseimbangan dan terjatuh
dengan posisi badan miring ke kiri kemudian badan pasien
terlungkup. Setelah terjatuh, pasien tidak dapat bangun, dan
merasakan lengan kiri tidak bisa digerakkan dan nyeri pada
bahu kiri dan kepala kiri. Kemudian pasien di bantu warga
sekitar untuk di bawa ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
pada pukul 06.45 WIB. Riwayat penurunan kesadaran setelah
jatuh disangkal, mual dan muntah di sangkal, pandangan kabur
disangkal.
 Kualitas
Rasa nyeri di bahu kiri berupa nyeri seperti tertusuk terus
menerus dan menjalar sampai ke daerah bahu dan punggung
bagian atas sebelah kiri, lengan kiri sulit digerakkan karena
nyeri tersebut. Nyeri di kepala kiri berupa ngilu nyut-nyutan,
dan nyeri tidak menjalar.
 Kuantitas
Rasa nyeri dirasakan sangat nyeri (skala nyeri VAS 6).
 Faktor memperberat
-
 Faktor memperingan
-
D. Riwayat Penyakit Dahulu
– Pasien tidak pernah jatuh sebelumnya
– Riwayat kelainan bentuk tulang disangkal.
– Riwayat penyakit pada tulang disangkal.
– Riwayat operasi atau di rawat di Rumah Sakit disangkal
– Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
– Riwayat batuk lama disangkal
– Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
– Riwayat alergi makanan atau obat disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga tidak memiliki riwayat kelainan bentuk tulang
- Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tulang
- Riwayat penyakit tekanan darah tinggi di keluarga disangkal
- Riwayat batuk lama di keluarga disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis di keluarga disangkal.
- Riwayat alergi makanan atau obat di keluarga disangkal.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah melakukan pengobatan sebelum dibawa ke IGD
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
G. Riwayat Gizi
Nafsu makan pasien baik , makan sehari tiga kali dengan nasi dan
lauk pauk berupa ayam, tempe, sayuran dan buah.
Konsumsi air putih kurang lebih 8 gelas perhari.
H. Riwayat Kebiasaan
- Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
- Riwayat kebiasaan minum alkohol dan obat-obatan disangkal
I. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya, biaya pengobatan
pasien ditanggung oleh Jasa Raharja.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis ( tanggal 14 Agustus 2017)

 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
- Nadi : 80 kali/menit
- Tekanan darah :120/ 70 mmHg
- Suhu : 36,4C
- Pernapasan : 20 kali/menit
 Antropometri
- Berat Badan : 47 kg
- Tinggi Badan : 159 cm
- BMI : 18,6 kg/m2 (normoweigth)
 Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam tersebar merata dan tidak mudah
dicabut,jejas (+) di region temporal kiri, hematom (+),luka(1x 1cm),
perdarahan (+).
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor 3mm, reflex cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik -/-
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, discharge (-/-).
 Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis,
tonsil T1/T1, mulut tidak tampak kering.
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
 b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantungdi ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : supel, nyeri tekan(-)
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas :Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem ekstremitas
(-), luka ekskoriasi di punggung kaki kiri.
 Kulit : dalam batas normal
 Genital : dalam batas normal

B. Status Lokalis
Regio: klavikular sinistra
• Look :
Swelling (+),redness (-),hematom (3 cm x 4 cm),deformitas (+),
scar (-), luka terbuka (-)
• Feel :
Krepitasi (+), nyeri tekan (+), suhu kulit lebih hangat dari pada
sekitar, penonjolan tulang (+), pulsasi arteri radialis kiri teraba
kuat, tidak terdapat kelainan sensasi raba pada daerah dada atas
kiri, punggung atas kiri dan lengan kiri.

• Movement :
ROM sendi bahu terbatas karena nyeri.
Lengan bawah dan tangan dapat digerakkan
 C. Foto lokalis regio Akromial Sinistra

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah rutin

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11,6 g/dl 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 37,80 % 35-47%
Jumlah leukosit 12,3 /uL 3,6 – 11,0 /uL
Jumlah trombosit 291 /uL 150 - 400
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
GDS 79 mg/dL 70 – 115
Ureum 19,9 mg/dL 17,0-43,0
Creatinin 0,6 mg/dL 0,5-0,8
SGOT 13 U/L 0-35
SGPT 6 U/L 0-35
Natrium 134 mmol/L 135-147
Kalium 3,30 mmol/L 3,50-5,0
Kalsium 1,17 mmol/L 1,12-1,32
CKMB 68 U/L 0-24
B. X Foto AP Shoulder Joint Sinistra

Tak tampak soft tissue swelling di shoulder joint sinistra

Susunan tulang normal

tak tampak lesi litik dan sklerotik

Tak tampak osteofit
Tak tampak penyempitan celah sendi
Tak tampak kalsifikasi soft tissue.
Tampak diskontinuitas pada 1/3 medial klavikula sinistra (displaced) dengan garis
fraktur oblique
Tak tampak dislokasi sendi

KESAN :
Fraktur os klavikula 1/3 medial sinistra (displaced)
D. EKG

Kesan :

Frekuensi : 68 bpm

Irama : Sinus rhythm Zona transisi: tidak ada

Axis : normal Posisi : intermediet

IV. RESUME
Telah diperiksa pasien Ny. SS usia 37 tahun datang ke IGD hari Senin
pukul 06.45 WIB dengan keluhan lengan kiri sulit digerakkan setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal pada pukul 06.30 WIB. Pasien
terjatuh dari motor karena kaget dengan suara klakson oleh mobil di
belakang motor pasien. Pasien jatuh dengan posisi badan miring ke kiri,
kemudian badan pasien terlungkup. Setelah jatuh pasien tidak dapat
menggerakkan lengan kirinya dan merasa nyeri pada area bahu kiri (VAS
6), nyeri juga dirasakan dibagian kepala sebelah kiri pasien. Riwayat
penurunan kesadaran setelah terjatuh disangkal, mual dan muntah
disangkal, pandangan kabur disangkal. Riwayat Penyakit dahulu dan
Riwayat keluarga tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya jejas pada kepala di regio temporal kiri dengan luka
ukuran 1cm x 1cm , perdarahan (+), nyeri tekan (+).
 Pada hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan CKMB meningkat.
X foto AP Shoulder Joint, kesannya adalah Fraktur os klavikula 1/3
medial sinistra (displaced), pemeriksaan EKG dalam batas normal.

Regio: klavikular sinistra

• Look :
Swelling (+),redness (-),hematom (3 cm x 4 cm),deformitas (+),
scar (-), luka terbuka (-)
• Feel :
Krepitasi (+), nyeri tekan (+), suhu kulit lebih hangat dari pada
sekitar, penonjolan tulang (+), pulsasi arteri radialis kiri teraba
kuat, tidak terdapat kelainan sensasi raba pada daerah dada atas
kiri, punggung atas kiri dan lengan kiri.

• Movement :
ROM sendi bahu terbatas karena nyeri.
Lengan bawah dan tangan dapat digerakkan

V. DIAGNOSIS
 Diagnosa Kerja
Closed fracture 1/3 medial os Clavicula sinistra
 Diagnosis Banding
Sternoclavicular joint dislocation
Acromiclavicular joint separation
VI. KOMPLIKASI

 Early :
- Pneumothorax
- Subclavian vessels injuries
- Brachial plexus injuries

 Late:
- Non-union
- Malunion
- Stiffness of the shoulder

VII. TATALAKSANA
• Non medikamentosa
– Konservatif : imobilisasi dengan simple sling selama 2-3 minggu
• Medikamentosa
– Inj. Ketorolac 3x 30 mg (jika perlu)
• Operatif
– Pro ORIF os clavicula sinistra
VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia