SPMI-20-/FR-FK-20-74

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Data Pribadi
 Nomor Nim PSPD : 406162012
 Nama Lengkap : Tommy
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Kota Lahir : Medan, Sumatera Utara
 Tanggal Lahir : 01 Maret 1994
 Nomor KTP : 3671030103940002
Keterangan Pendidikan
 Tahun Masuk FK UNTAR : 2010
 Awal Masuk PSPD : 2016
 Jumlah SKS S. Ked. : 151
 Jumlah IPK S. Ked. : 2.95
 No. Seri Ijasah S. Ked. : 63 a/B SWT/ P/63
 Tanggal Lulus/Yud. S. Ked. : 15 Agustus 2016
Nomor Telepon/E-Mail
 No. HP : 081315876051
 Telepon Rumah : (021) 55764978
 E-Mail : imot.tommy@yahoo.com
Alamat Rumah/Korespondensi
 Jalan : Batu Ceper Permai blok S, nomor 8
 Provinsi : Banten
 Kabupaten/Kota : Tangerang
 Kecamatan : Batu Ceper
 Kelurahan : Batu Ceper
 RT : 009
 RW : 009
 Kode Pos : 15122
Jenis Uji Kompetensi
 First Taker (CBT/OSCE) : Ya
 Retaker (CBT/OSCE) : Tidak
 Pilihan Ujian Hari Minggu
Karena Pemeluk Advent : Tidak
 Periode UKMPPD : Mei 2019
 Pilihan Lokasi Ujian CBT : Universitas Tarumanagara
Menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar.

Jakarta, 22 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

Tommy

Lampiran :
1. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 = 2 lembar, 4 x 6 = 2 lembar
2. Foto copi KTP
3. Foto copi Ijasah S. Ked dan Transkrip Nilai yang sudah dilegaliser = 1 lembar
4. Akte Lahir = 1 lembar
5. Bagi peserta Retaker agar melampirkan foto copi Kartu Peserta Ujian
6. Semua data dicopi dalam CD format : jpeg, pdf (ukuran 200 x 300 px/512kb)