PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

UPT BALAI LATIHAN KERJA JEMBER
Jl. Basuki Rahmat No. 203 Telp. 0331-336021Fax. 0331-325317
Email: uptpk_jember@yahoo.com

JEMBER 68132

FORM PENDAFTARAN CALON PESERTA PELATIHAN

Program : APBN/APBD (Gelombang: ) Uk. Seragam : ............
Kejuruan : Kejuruan Manufaktur Sub Kejuruan Pelatihan : Pengoprasian mesin CNC
1. NIK KTP : 3509202904010003
2. Nama (Tulis Sesuai Ijazah) : Riski Apriyanto
3. Tempat / Tanggal lahir : Jember / 29-04-2001
4. Alat komunikasi yang bisa dihubungi :
No. WA : 083857962883 No. Telp/ HP : .......................................................
5. Jenis kelamin : Laki - laki
6. Masih berstatus pelajar : Iya
7. Status pernikahan : Belum
8. Alamat Lengkap (Tulis Sesuai KTP) : Perumahan Villa Arjasa Candijati, Arjasa, Arjasa, Kabupaten
Jember, Jawa Timur
9. Alamat e-mail : riskiapriyanto43@gmail.com
10. Tinggi / Berat badan : 170.00 cm / 75.00 kg
11. Agama : Islam
12. Riwayat Pendidikan :
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus
SMA Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Arjasa Ipa 2020
SMP SMP Negeri 10 Jember - 2017
13. Kursus yang pernah diikuti :
Kejuruan/Keahlian Penyelenggara Tahun Lulus
14. Pengalaman Kerja :-
15. Identitas Orang Tua
a) Nama Ayah : Hery Soesanto
b) Pekerjaan Ayah : Satpam
c) Nama Ibu : Siti Ainurochma
d) Pekerjaan Ibu : Pegawai Negeri Sipil
e) Alamat : Perumahan Villa Arjasa Candijati
f) Telp / Hp : 083123325603
Jember,

Pendaftar/Peserta

..........................................