BORANG WALK-IN/RAYUAN

PROGRAM KOLEJ VOKASIONAL & SEKOLAH MENENGAH TEKNIK AMBILAN JANUARI 2018
NAMA INSTITUSI : _____________________________________________________________

A MAKLUMAT PERIBADI
▪ NAMA PENUH :
▪ NO. KAD PENGENALAN :
▪ SMK SEKARANG :

▪ JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

▪ WARGANEGARA : WARGANEGARA BUKAN WARGANEGARA
▪ STATUS OKU : ADA TIADA NO. KAD OKU :
(nyatakan) :
▪ ADAKAH ANDA MENGALAMI MASALAH MENTAL : Ya / Tidak
▪ ALAMAT SURAT MENYURAT :

POSKOD : BANDAR :
NEGERI :
▪ ALAMAT emel :

B MAKLUMAT INSTITUSI
▪ INSTITUSI PILIHAN :
▪ KURSUS PILIHAN 1 :
▪ KURSUS PILIHAN 2 :

▪ JARAK (DARI RUMAH) : KURANG 3km 3km hingga 20 km lebih 20 km

C MAKLUMAT IBU BAPA

▪ NAMA BAPA /PENJAGA : NAMA IBU :
▪ NO K/P : NO K/P :
▪ PEKERJAAN : PEKERJAAN :
▪ PENDAPATAN : PENDAPATAN :
▪ BIL. TANGGUNGAN :
▪ NO. TELEFON : NO. TELEFON :

D PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat adalah benar. Kementerian Pendidikan Malaysia berhak menolak
permohonan saya/menarik balik tawaran masuk ke institusi yang ditetapkan oleh KPM pada bila-bila masa sekiranya
ada maklumat yang dikemukakan tidak benar
Saya belum pernah ditawarkan mengikuti mana-mana kursus di bawah seliaan BPTV, KPM
Saya mengaku bahawa saya tidak pernah disabit dalam kesalahan penyalahgunaan dadah atau jenayah

* Sila lampirkan keputusan Pentaksiran Berasaskan Sekolah (PBS) yang merangkumi PT3, PS,PAJSK, Ppsi

Tandatangan pemohon :
Tarikh: