LAMPIRAN II ( Pin.

1/94)

PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI

1. NAMA PENUH :

2. (a) JAWATAN YANG DISANDANG :

(b) KUMPULAN : (c) GRED :

(d) BIDANG / MATAPELAJARAN YANG DIAJAR :

(e) KATEGORI PERKHIDMATAN ( KRITIKAL / TIDAK ) :

(f) NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK :-

IJAZAH LANJUTAN / SARJANA / PhD YANG DIMILIKI SEPERTI BERIKUT:

KELAYAKAN TEMPAT PENGAJIAN TAHUN

(i)

(ii)

(iii)

(vi)

(v)

(g) KURSUS-KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DI IKUTI

SEPERTI BERIKUT :-

NAMA KURSUS TEMPAT BERKURSUS TEMPOH KURSUS / TAHUN

(i)

(ii)

(iii)
(Gunakan kertas berasingan jika ruangan tidak mencukupi)

-1-
3. (a) TARAF PEGAWAI ( BERPENCEN / TIDAK BERPENCEN ) :

(b) TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN :

4. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS (PEJABAT/SEKOLAH) :

5. (a) TARIKH LAHIR :

(b) UMUR PADA TARIKH

DICADANG BERSARA PILIHAN :

6. TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI :

7. NO. KAD PENGENALAN :- BARU :

LAMA :

8. (a) GAJI BULANAN :

(b) LAIN-LAIN ELAUN BULANAN ( JIKA ADA ) :

9. TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN : (a) DARI HINGGA

(b) TAHUN BULAN

10. SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI :

(Sila nyatakan dengan jelas, jika atas sebab kesihatan, hendaklah disokong dengan laporan
perubatan dari hospital kerajaan; jika atas sebab tekanan / prestasi kerja, sertakan laporan
bertulis daripada Ketua Jabatan).

11. ALAMAT RUMAH / POS SELEPAS BERSARA PILIHAN SENDIRI :

TARIKH :
TANDATANGAN PEGAWAI
YANG MEMOHON
BERSARA PILIHAN.

-2-
ULASAN GURU BESAR / PENGETUA / KETUA JABATAN

( CATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI. GUNA
KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU )

Pengarah Pelajaran Negeri / Pengarah Bahagian

TARIKH :
( GURU BESAR / PENGETUA / KETUA JABATAN )
_________________________________________________________________________________

( SILA BERI ULASAN SERTA PENDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI )

Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia,
Bahagian Pembangunan Organisasi Dan Perkhidmatan,
Paras 6, Blok J,
Pusat Bandar Damansara,
50604 Kuala Lumpur.

TARIKH :
(PENGARAH PELAJARAN
/ PENGARAH BAHAGIAN

PERINGATAN :

Semua permohonan bersara pilihan sendiri hendaklah sampai di Bahagian Pembangunan

Organisasi dan Perkhidmatan, Kementerian Pelajaran Malaysia, Kuala Lumpur lapan (8) bulan
sebelum tarikh persaraan pilihan yang dicadangkan.

-3-