Formulir PendaftaranMkn - Universitas Tarumanagara

Program Studi Magister Kenotariatan
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt.

15 Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id
A. DATA PRIBADI
1. Nomor KTP :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir : - - (Tgl – Bln – Thn)
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
6. Agama : Islam Katolik Kristen Budha Hindu
Lainnya, sebutkan
7. Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin

8. Kewarganegaraa : WNI WNA
9. Alamat korespondensi/
Email
Telp/HP :
10. Kode Pos :
Faks :
11. Alamat Rumah :
12. Jenis Tinggal :

13. Kode Pos : Telp/HP :
Faks :
14. Biaya Pendidikan :1. Biaya Sendiri 2. Beasiswa Negara 3. Beasiswa Swasta
15. Pemberi Beasiswa :
(diisi jika biaya pendidikan anda dari Beasiswa)
16. Asal Perguruan Tinggi S1 :
17. Nama Perguruan Tinggi S1:

18. Kota – Negara S1 :
19. Tahun Masuk S1 :
20. Bidang Ilmu S1 :
21. Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
22. Penghasilan orang Tua :
Formulir
Pendaftaran Program Studi
Magister Kenotariatan
15 Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
B. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING
Kemampuan Bahasa
Bahasa
Menulis* Percakapan*
Keterangan : *) diisi dengan salah satu pilihan : sangat baik, baik, cukup, atau kurang baik
C. ALASAN MENGIKUTI PROGRAM
Harap dijelaskan alasan anda mengikuti Program Pendidikan Magister

Kenotariatan.Maksimal 300 kata (dapat menggunakan lembar terpisah)
Formulir
15 Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
D. DAFTAR KARYA TULIS*

NO JENIS KARYA TULIS JUDUL TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
*Karya ilmiah dilampirkan
E. PEKERJAAN ( harap diisi jika anda telah bekerja)
Status : Dosen Tetap Dosen Tidak Tetap Dosen PNS NIDN : ..........................
Fakultas :
Universitas :
Lainnya, Sebutkan..........................................................................................................
Alamat Kantor/ :
Universitas
Kode Pos : Telp/HP :
Faks :
Formulir
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
Jenjang Jabatan Akademik/ :

Fungsional*
Jabatan / Golongan :
*diisi bagi dosen
F. KEGIATAN MASYARAKAT
Jabatan Organisasi Masyarakat / Profesi
No Nama Organisasi Masyarakat / Profesi Jabatan Tahun
Demikianlah isian formulir pendaftaran ini saya sampaikan dengan data dan informasi sebenarnya, apabila
data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku
di lingkungan Universitas Tarumanagara.
Jakarta,........................ 20............
Yang bersangkutan
(................................................................)
Nama Jelas
Formulir
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
G. MOTIVASI DAN PERSIAPAN
a. Kemukakan sejelas dan sejujur mungkin alasan-alasan Saudara untuk mengikuti Pendidikan pada
Program Magister Kenotariatan Universitas Tarumanagara
b. Hal-hal apakah yang telah Saudara lakukan sebagai persiapan untuk mengikuti pendirikan dimaksud?
c. Adakah hal-hal yang dapat mendukung permohonan Saudara untuk diterima dalam bidang ilmu
hukum yang Saudara inginkan
d. Apakah rencana Saudara setalah menyelesaikan Pendidikan dalam program studi dimaksud?
e. Sebutkan majalah, buku dan bahan literatur lain, yang berkaitan dengan program studi yang akan
ditempuh, yang telah Saudara baca/ pelajari selama 2 (dua) tahun terakhir ini
Formulir
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
Check List
Formulir pendaftaran Magister

Kenotariatan Diisi petugas
No Catatan Keterangan
1 1 (satu) Lembar Fotocopy KTP
2 Fotocopy Akta kelahiran/ keterangan lahir
1 (satu ) Lembar Fotocopy Ijasah dan transkripnilai S1

3
legalisir basah
1 (satu) Lembar Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai S1
4
legalisir basah
1 (satu) Lembar Fotocopy SK Penyetaraan Ijasah (khusus
5
ijasah luar negeri) legalisir basah
6 Keterangan izin belajar dari pimpinan instansi tempat yang

bersangkutan bekerja bagi calon peserta tugas belajar
7 5 (lima) lembar pasfoto terbatu ukuran 4x6 cm

(hitam/putih/berwarna)
8 5 (lima) lembar pasfoto terbatu ukuran 3x4cm

Jakarta,........................... 20.......
Yang menyerahkan Yang menerima
(..........................................) (..........................................)
nama jelas nama jelas
Formulir
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
Check List
Formulir pendaftaran Magister

Kenotariatan Diisi petugas
No Catatan Keterangan
1 1 (satu) Lembar Fotocopy KTP
2 Fotocopy Akta kelahiran/ keterangan lahir
1 (satu ) Lembar Fotocopy Ijasah dan transkripnilai S1

3
legalisir basah
1 (satu) Lembar Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai S1
4
legalisir basah
1 (satu) Lembar Fotocopy SK Penyetaraan Ijasah (khusus
5
ijasah luar negeri) legalisir basah
6 Keterangan izin belajar dari pimpinan instansi tempat yang

bersangkutan bekerja bagi calon peserta tugas belajar

8 5 (lima) lembar pasfoto terbatu ukuran 3x4cm

Jakarta,........................... 20.......
Yang menyerahkan Yang menerima
(..........................................) (..........................................)
nama jelas nama jelas
Formulir
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
PERNYATAAN
(DARI PTS/ INSTANSI YANG MENGIRIM)
Saya, Pimpinan PTS/Instansi yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menyatakan sebagai
berikut:
1. Saya tidak berkeberatan apabila Program Pascasarjana Universitas Tarumanagara mengadakan tes
khusus (akademik, kesehatan, psikotes dan lain-lain) dalam rangka proses penerimaan ini
2. Saya tidak berkeberatan untuk mengirim dan memberi izin kepada peserta dari PTS/Instansi yang
saya pimpin untuk mengikuti Program Pascasarjana di Universitas Tarumanagara
3. Saya tidak berkeberatan untuk mengutamakan kepentingan tugas belajar bagi peserta yagn saya kirim
Jakarta……………………………20
Yang menyatakan
(Nama jelas dan tandatangan diatas materai)
Formulir
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
DIISI OLEH TIM PENILAI
PENILAIAN ATAS LAMARAN

Calon peserta untuk Program Pascasarjana Magister Kenotariatan bernama…..
Diterima _______________________
Ditolak ________________________
Alasan Penolakan:
Formulir

Formulir PendaftaranMkn - Universitas Tarumanagara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir PendaftaranMkn - Universitas Tarumanagara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Studi Magister Kenotariatan

Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt.

7. Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin

10. Kode Pos :

11. Alamat Rumah :

12. Jenis Tinggal :

17. Nama Perguruan Tinggi S1:

B. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

C. ALASAN MENGIKUTI PROGRAM

Harap dijelaskan alasan anda mengikuti Program Pendidikan Magister

D. DAFTAR KARYA TULIS*

E. PEKERJAAN ( harap diisi jika anda telah bekerja)

Kode Pos : Telp/HP :

Jenjang Jabatan Akademik/ :

G. MOTIVASI DAN PERSIAPAN

Formulir pendaftaran Magister

1 1 (satu) Lembar Fotocopy KTP

2 Fotocopy Akta kelahiran/ keterangan lahir

1 (satu ) Lembar Fotocopy Ijasah dan transkripnilai S1

6 Keterangan izin belajar dari pimpinan instansi tempat yang

7 5 (lima) lembar pasfoto terbatu ukuran 4x6 cm

9 5 (lima) lembar pasfoto terbatu ukuran 2x3 cm

Formulir pendaftaran Magister

1 1 (satu) Lembar Fotocopy KTP

2 Fotocopy Akta kelahiran/ keterangan lahir

1 (satu ) Lembar Fotocopy Ijasah dan transkripnilai S1

6 Keterangan izin belajar dari pimpinan instansi tempat yang

7 5 (lima) lembar pasfoto terbatu ukuran 4x6 cm

9 5 (lima) lembar pasfoto terbatu ukuran 2x3 cm

(Nama jelas dan tandatangan diatas materai)

DIISI OLEH TIM PENILAI

PENILAIAN ATAS LAMARAN

Anda mungkin juga menyukai