Program Studi Doktor Hukum

Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15

Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id

A. DATA PRIBADI

1. Nomor KTP :
2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir : - - (Tgl – Bln – Thn)
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
6. Agama : Islam Katolik Kristen Budha Hindu

Lainnya, sebutkan

7. Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin

8. Alamat Korespondensi :

9. Kode Pos : Telp/HP :

Faks :

10. Alamat Rumah :

11. Kode Pos : Telp/HP :

Faks :

12. Biaya Pendidikan :1. Biaya Sendiri 2. Beasiswa Negara 3. Beasiswa Swasta
13. Pemberi Beasiswa :
(diisi jika biaya pendidikan anda dari Beasiswa)
14. Asal Perguruan Tinggi S1 :

S2 :

15. Nama Perguruan Tinggi S1:

S2 :
16. Kota – Negara S1 :
S2 :
17. Tahun Masuk S1 :
S2 :
18. Bidang Ilmu S1 :
S2 :

Formulir Pendaftaran
Program Studi Doktor Hukum
 Program Studi Doktor Hukum
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id

B. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

Kemampuan Bahasa
Bahasa
Menulis* Percakapan*

Keterangan : *) diisi dengan salah satu pilihan : sangat baik, baik, cukup, atau kurang baik

C. ALASAN MENGIKUTI PROGRAM

Harap dijelaskan alasan anda mengikuti Program Pendidikan Doktor Hukum.

Maksimal 300 kata (dapat menggunakan lembar terpisah)

Formulir Pendaftaran
Program Studi Doktor Hukum
 Program Studi Doktor Hukum
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id

D. DAFTAR KARYA TULIS*

NO JENIS KARYA TULIS JUDUL TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
*Karya ilmiah dilampirkan

E. PEKERJAAN ( harap diisi jika anda telah bekerja)

Status : Dosen Tetap Dosen Tidak Tetap Dosen PNS NIDN : ..........................
Fakultas :
Universitas :
Lainnya, Sebutkan..........................................................................................................
Alamat Kantor/ :
Universitas

Kode Pos : Telp/HP :

Faks :

Formulir Pendaftaran
Program Studi Doktor Hukum
 Program Studi Doktor Hukum
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id

Jenjang Jabatan Akademik/ :

Fungsional*
Jabatan / Golongan :
*diisi bagi dosen

F. KEGIATAN MASYARAKAT
Jabatan Organisasi Masyarakat / Profesi
No Nama Organisasi Masyarakat / Profesi Jabatan Tahun

Demikianlah isian formulir pendaftaran ini saya sampaikan dengan data dan informasi sebenarnya, apabila
data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku
di lingkungan Universitas Tarumanagara.

Jakarta,........................ 20............
Yang bersangkutan

(................................................................)
Nama Jelas

Formulir Pendaftaran
Program Studi Doktor Hukum
 Program Studi Doktor Hukum
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id

RAHASIA

1. Berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon dan dalam hubungan apa?

2. Kekuatan utama calon adalah:

3. Kelemahan/kekuarangan calon adalah:

4. Mohon diberikan contoh situasi/kejadian yang menunjukkan tingkat inisiatif, motivasi dan kematangan
berpikir atau ciri-ciri lain, yang mencerminkan tingkat kemampuan calon untuk mengikuti Program
Doktor Hukum.

5. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian Program
Doktor Hukum.

6. Penilaian Bapak/ibu mengenai calon Luar Baik Baik Rata- Rata-

Biasa sekali rata rata

a. Kemampuan Intelektual

b. Kemampuan Akademik/Research

c. Ketekunan belajar/bekerja

d. Kemampuan mengatur waktu

Pemberi Rekomendasi
Jakarta,......................... 20...........

(................................................................)
Nama Jelas

Surat Rekomendasi | Lampiran 1

 Program Studi Doktor Hukum
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id

Kami sangat menghargai kesediaan Bapak/Ibu memberikan evaluasi terhadap calon pendaftar Program
Pendidikan Doktor Hukum Universitas Tarumanagara

Surat Rekomendasi ini diperlukan untuk pendaftaran Program Pendidikan Doktor Ilmu Hukum Universitas
Tarumanagara

Calon Pendaftar
Nama : ___________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Kode Pos : _________________________________
Telepon : _________________________________

Tanda Tangan

_________________________

Pemberi rekomendasi
Nama : ___________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Kode Pos : _________________________________
Telepon : _________________________________

Catatan: Apabila saya diminta oleh penyelenggara Program Doktor, saya (bersedia/tidak bersedia)* menjadi
promotor bagi calon tersebut di atas.

Tanda Tangan

___________________
*Coret yang tidak dipilih

Surat rekomendasi ini mohon dikirim langsung oleh pemberi rekomendasi dalam amplop tertutup dan dibubuhi
tanda tangan pada bagian tutup amplop kepada
Dekan Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung M lantai 2
Telp. (021) 567 1748, 566 3279, 560 4477| Fax. (021) 563 8336
www.fh.untar.ac.id | e-mail : fh@untar.ac.id | mih@untar.ac.id

Surat Rekomendasi | Lampiran 2

 Program Studi Doktor Hukum
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id

Check List

Formulir pendaftaran Doktor Hukum

Diisi petugas
No Nomor Butir Catatan Keterangan

1 5 Fotocopy KTP

2 7 Fotocopy Akta kelahiran/ keterangan lahir

Fotocopy Ijasah dan transkripnilai S1

3 13 – 17
legalisir basah
Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai S2
4 13 – 17
legalisir basah
Fotocopy SK Penyetaraan Ijasah (khusus
5 14
ijasah luar negeri) legalisir basah

6 A Fotocopy TOEFL

7 C Karya-karya ilmiah

Fotocopy SK Jenjang Jabatan

8 D
Akademik/Fungsional (khusus Dosen)

9 E Fotocopy Sertifikasi Dosen

Fotocopy SK Pengangkatan
10 E
Dosen/Karyawan
Fotocopy SK Kepengurusan Organisasi
11 E
masyarakat/Profesi

12 Surat Rekomendasi (2 lembar)

Jakarta,........................... 20.......
Yang menyerahkan Yang menerima

(..........................................) (..........................................)
nama jelas nama jelas

Formulir Pendaftaran
Program Studi Doktor Hukum
 Program Studi Doktor Hukum
Jl. Letjend. S. Parman No. 1 Jakarta 11440, Gedung Utama Lt. 15
Telp. (021) 5671748, 565 5802-04 | Fax. (021) 563 8339
www.fh.untar.ac.id | e-mail: mih@untar.ac.id |
pascasarjanahukum@fh.untar.ac.id

Check List

Formulir pendaftaran Doktor Hukum

Diisi petugas
No Nomor Butir Catatan Keterangan

1 5 Fotocopy KTP

2 7 Fotocopy Akta kelahiran/ keterangan lahir

Fotocopy Ijasah dan transkripnilai S1

3 13 – 17
legalisir basah
Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai S2
4 13 – 17
legalisir basah
Fotocopy SK Penyetaraan Ijasah (khusus
5 14
ijasah luar negeri) legalisir basah

6 A Fotocopy TOEFL

7 C Karya-karya ilmiah

Fotocopy SK Jenjang Jabatan

8 D
Akademik/Fungsional (khusus Dosen)

9 E Fotocopy Sertifikasi Dosen

Fotocopy SK Pengangkatan
10 E
Dosen/Karyawan
Fotocopy SK Kepengurusan Organisasi
11 E
masyarakat/Profesi

12 Surat Rekomendasi (2 lembar)

Jakarta,........................... 20.......

Yang menyerahkan Yang menerima

(..........................................) (..........................................)
nama jelas nama jelas

Formulir Pendaftaran
Program Studi Doktor Hukum