PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Urut Peserta :

No. Pendaftaran CPPDS :

Periode Seleksi CPPDS :

Nama : Jenis Kelamin : L / P *

Program Studi :

Tempat, Tanggal Lahir : Usia : Tahun

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Pernikahan :

Agama :

Alamat :

1. Menyatakan bersedia/tidak bersedia* untuk dilakukan PEMERIKSAAN PSIKOLOGI-PSIKIATRI atas diri saya, untuk
tujuan SELEKSI CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA, PERIODE ………………………………. dan tidak dapat digunakan untuk kepentingan lainnnya.
2. Menyatakan setuju/tidak setuju* hasil pemeriksaan disampaikan kepada TKP PPDS FKUB-RSSA.

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________ , ___________________

Materai
Rp. 10.000

( ______________________________ )
 BIODATA SELEKSI CALON PESERTA PPDS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

PRINT DI KERTAS HVS UKURAN F4

ISILAH DENGAN TULISAN TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL.

No. Urut :

Pas foto asli 3x4 No. Peserta :

background
merah Program Studi yang dipilih :

Periode Pendaftaran :
(Bulan, Tahun)

Apakah sebelumnya pernah mengikuti Psikotes dalam rangka seleksi calon PPDS di Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang? Pernah / Tidak pernah*

Jika pernah, sebutkan :

- Bulan dan Tahun Psikotes :
(Contoh : Maret 2021)

1. Data Diri
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Status Pernikahan : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda *
Alamat Asal :

Alamat di Malang :

Email :
No HP Aktif :

2. Pendidikan
S1
Nama Institusi :
Program Studi :
Tahun Kelulusan :
S2
Nama Institusi :
Program Studi :
Tahun Kelulusan :
S3
Nama Institusi :
Program Studi :
Tahun Kelulusan :
 3. Pekerjaan (Dalam 5 Tahun Terakhir)
Tahun Bekerja sebagai

4. Pengalaman mengikuti psikotes (Dalam 5 Tahun Terakhir, selain untuk seleksi CPPDS FKUB)
Bulan, Tahun Tujuan Psikotes

5. Riwayat Pengobatan dan Terapi Psikiatri

Apakah ada riwayat pengobatan dan terapi Ada / Tidak ada *
Psikiatri sebelumnya?
Jika ada :

 Pengobatan dan terapi Psikiatri untuk apa?

 Kapan?

 Apakah saat ini masih dalam pengobatan dan terapi?

*Pilih salah satu

Dengan ini saya menyatakan sebenar-benarnya bahwa informasi yang saya sampaikan adalah BENAR dan saya siap
bertanggung jawab jika dikemudian hari diketahui terdapat kekeliruan dalam pengisian form ini.

_____________ , _________________

Materai
Rp. 10.000

(_________________________________)