BIODATA CALON PESERTA PAS FOTO

4X6
PPDS DERMATOLOGI & VENEREOLOGI
FKUI
Periode Pendaftaran:
Bulan
Tahun

Isilah biodata berikut dengan lengkap atau beri

tanda √ pada kolom yang sesuai

RIWAYAT PRIBADI

Nama Lengkap:

Tempat & Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan

Agama:

Status pernikahan: Belum menikah Sudah menikah

No. Telp/Hp:

E-mail:

Alamat Lengkap:

Korespondensi

Rumah
RIWAYAT KELUARGA
Orang Tua
Data Keluarga Ayah Ibu
Nama
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Jabatan

Alamat

No Telp
Suami/Istri
Nama
Agama
Tanggal Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Jabatan

Alamat

No. Telp
Anak
Nama 1.
2.
…
Tempat/Tanggal 1.
Lahir 2.
…
Pendidikan Saat Ini 1.
2.
…
RIWAYAT PENDIDIKAN
Sekolah Dasar (sebutkan tahun):

Sekolah Menengah Pertama (sebutkan tahun):

Sekolah Menengah Atas (sebutkan tahun):

Sarjana & Profesi Kedokteran (sebutkan tahun):

Status saat mendaftar pendidikan spesialis , Pasca PTT/Tunda PTT/ Tugas belajar Depkes, lain –
lain.
Pernah mendaftar pendidikan spesialis sebelumnya?
o Ya / tidak
o Jika Ya, sebutkan: :
o Bidang : ___________________________________________
o Berapa kali mendaftar : ___________________________________________
o Fakultas /Universitas : ___________________________________________
o Periode : ___________________________________________
Bersedia mengikuti program perluasan :
o Ya
 o Tidak
Pendidikan/Pelatihan Lainnya (sebutkan perinci dengan tahun):

RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan/Jabatan di Pemerintahan/Swasta Beserta Tempat, Tahun Bertugas, Serta Nama
Atasan & Jabatan Atasan Langsung Secara Kronologik:

1. INSTANSI :
STATUS/JABATAN :
TAHUN :
NAMA/JABATAN ATASAN LANGSUNG :

2. INSTANSI :
STATUS/JABATAN :
TAHUN :
NAMA/JABATAN ATASAN LANGSUNG :
Jabatan Saat Ini (Sebutkan Status Kepegawaian & Surat Keputusan/Beslit Terakhir):

INSTANSI :
STATUS/JABATAN :
TAHUN :

Nama & Jabatan Atasan Langsung di Instansi Pemerintah Atau Swasta:

NAMA/JABATAN ATASAN LANGSUNG :

Karya Ilmiah yang Dibuat Sendiri atau Turut Membuatnya:

Penghargaan/Prestasi yang pernah diraih (sebutkan perinci dengan tahun):

RIWAYAT ORGANISASI DAN KEPANITIAAN

Kegiatan dalam Organisasi Profesi/Organisasi Masyarakat (Ormas) Lainnya (Sebutkan Posisi
Saudara pada Organisasi Tersebut/Ormas Tersebut):

MINAT/BAKAT DAN HOBI

Uraikan Secara Singkat Alasan Memilih Program Studi, Pusat Pendidikan, dan Waktu
Tersebut:

Referensi (Sebutkan 3 Nama yang Dapat Dihubungi Lebih Lanjut Oleh Pusat Pendidikan)

Nama Jabatan Alamat Catatan

1 Dari Organisasi
Profesi

2 Dari Jabatan

3 Bebas

Rekomendasi Tempat Kembali Setelah Menyelesaikan Pendidikan Spesialis:

 PERNYATAAN

Saya, dr. Novitafalen, yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan oleh dr. Yanuar
Jak, SpOG.,MARS.,PhD atasan langsung saya dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Semua keterangan yang dituliskan adalah BENAR.

2. Saya tidak berkeberatan bila Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus
(akademik, kesehatan, psikotest, dll) dalam rangka pendaftaran/lamaran ini.
3. Jika saya diterima di Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati
segala ketentuan yang berlaku.
4. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan sesuai
institusi/lembaga yang memberi rekomendasi sekolah atau di mana saja di seluruh
Indonesia sesuai peraturan yang berlaku.

Jakarta,15 November 2021

Mengetahui/menyetujui: Pelamar,

Dr. Yanuar Jak, SpOG.,MARS.,PhD Dr. Novitafalen

(Direktur) (Nama Pelamar, tanda tangan di atas materai)