FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CURRICULUM VITAE
CALON MAHASISWA PESERTA ASESMEN REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU
SUB RAYON POLTEKKES BANDUNG 2017

IDENTITAS DIRI

Nama :

Nomor Peserta :

NIP/NIK :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Agama :

Golongan / Pangkat :

Instansi :

Pekerjaan :

Alamat :

Telp./Faks. :

Alamat Rumah :

Telp./HP :

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah Tahun Lulus
Program Studi
 PELATIHAN PROFESIONAL

Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Panitia/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara
 PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Jabatan/jenjang
Tahun Jenis/ Nama Organisasi
keanggotaan

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah sepenuhnya
benar dan saya bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian
hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.

Cimahi, _____Juli 2017

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung

____________________ _______________