KH ffi Eh&TER*&,$$ l-tK I $* *0$U f; $ I&

eGAfi#A R.H F{,,$ ffi

L}T*$VERSIT&$ {$LAilI NE&HNi SULT}IAN TFT&[*& $AIFUBS*{ -}AMBI
Jalan Unaas "larvlbi-fl*$*rs 8{:lian Kll{. t8 Si$ipav}$ Sflsqai &ire& Kab. tuluers.}arz:tui 3S5S3
T*{pJ Fxx: {ef$n} 5s31ffi - 5S4{*S rsretosite : uiwtA/.ulni4lbiaQi-d

PENG[JMI"JMAN
KERINGANAN UKT IUIARU TAHUN ANGKATAN 2g2O/202,I
Nomor : &- zl|l{
tun.t sIwr.uixti.ol. 1/{'! t202CI
Diumumkan kepada mahasiswa baru UIN $ulthan Thaha Saifuddin Jambi angkatan Tahun Akademik
2*2112fr21 yang ingin rnengajukan keringana* UKT, dapat mengajukan permohonan dengan kriteria
sebagai berikut;

A. Persyaratan
1. Perrnahonan yang ditujukan ke Rektor UIN STS Jambi {contoh teriampir)
2. $urat keterangan tidak marnpu dari Lurah / Kepala Desa {asli)
3. Surat pernyataan penghasiian diketahuil-urah lKepala Desa (contoh terampir)
4. $urat pernyataan kebenaran dokumen dan data {contoh tenlampir)
5. Photo copy Kartu Keluarga
6. Bukti pembayaran listrik bulan Oktober 2020, jika tidak a.da dapat digantikan dg surat keterangan
tidak rnempunyai listrik dari RT setempat.
7 " Photo copy kartu hantuan untuk rakyat miskin seperti kartu KKS atau PKI-"|
8. Photo rumah terbaru (format photo terlampir)
9. Peta / Denah Lokasi Rumah
10. Bagi mahasiswa angkatan tahun 2A20t2021 yang menerima beasiswa KIF atau mendapatkan
pembayaran UTK Rp. 400.000.* persemester tidak dapat lagi mengajukan keringanan UKT.

B. Kriteria Calon Fenerima

1 . Mahasiswa tahun angkatan 202Q12021 (semester 1)
2. ftllahasiswa yang berasal darikeluarga tidak marnpu.
3. Mahaslswa yang tidak sedang rnendapatkan bantuan beasiswa KIP
4. fvlahasiswa yang tidak mendapatkan pembayaran UKT sebesar Rp.40S.000.- persemester

C. Teknie Pengajuan
1. Mahasiswa terlebih dahulu mengisi data di google fonn dengan link
{n i}-p* ;,"1'f *n'ru:si. g i *l[: i".{ ti+W-1,*'}.,1'i"rrs Y$ # fl **S}.
2" Bagi nrahasiswa yang tidak rxengisi f*rr*rdir di googte fonrl diang6ap tldak rnengajukan keringan
UKT.
3. Bagi mahasiswa yang namanya nanti terjaring dalam pro$es keringanan UKT wajib melarnpirkan
bukti fisik berkas yang diupload, jika data yang dilampirkan tidak sesuai dengan data yang
diupload rnaka yang bersangkutan digagalkan.

D. Waktu Pelaksanaan
Tanggal Pendaftaran : 16 - 28 November 2020
(BERKAS D|KUMPULKAN SESUAT DATA YANG DTUPLOAD APABTLA NAMA MAHASISWA
YANG BERSANGKIJTAN TERSELEKSI DALAM PENGUMUMAN YANG MENDAPATKAN
KERINGANAN UKT NANTINYA. JIKA DATA YANG DII.'PLOAD TIDAK SE$UAI DENGAN
BERKAS YANG DIKUMPULKAN TdIAKA NAMA MAHASI$WA TERSEBUT DIBATALKAN UNTUK
MENDAPATKAN KERINGANAN UKT.}
Demikianlah pengumuman inidisampaikan untuk dapat diketahuidan dilaksanakan.

Jambi, 13 November 2020

a.n. Rektor,
1 L K AN Wakil Rektor Bidang Adrninistrasi
nnurn Perencanaan dan Keuangan,
7 -* (

As'ad, M.Pd{,
P. r969&31e X$S4S2 1 S$t
,(tN
Perihal : Permohonan Keringanan UKT
Mahasiswa Angkatan 2020/2021

Kepada.
Yth. Rektor UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM : CONTOH SURAT
Fakultas :
Program Studi : Permohonan Diketik Komputer
Tahun Masuk UIN :
Nomor WA :
Nomor HP :
Jml. UKT Smt. I :
Jml. Penghasil Ayah Perbulan :
Jml. Penghasil Ibu Perbulan :

Dengan ini saya mengajukan usulan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) dikarenakan saya termasuk
warga yang tidak mampu secara keuangan yang dibuktikan sebagaimana persyaratan sebagai berikut :

1. Permohonan kepada Rektor UIN STS Jambi. (DIUPLOAD)

2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kepala Desa (Asli). (DIUPLOAD)
3. Surat Pernyataan Penghasilan diketahui Lurah / Kepala Desa. (Asli). (DIUPLOAD)
4. Surat Pernyataan Atas Kebenaran Dokumen dan Data. (Asli). (DIUPLOAD)
5. Photo copy Kartu Keluarga (KK). (Asli). (DIUPLOAD)
6. Bukti pembayaran Listrik (asli) atau Suket dari RT jika tidak punya listrik. (Asli). (DIUPLOAD)
7. Melampirkan photo rumah bagian: depan, samping dan dalam (warna). (DIUPLOAD)
8. Photo copy bantuan pemerintah pusat ataupun daerah untuk masyarakat miskin, seperti: Kartu BLT
atau PKH. ASLI (DIUPLOAD)
9. Peta / Denah Lokasi Rumah
10. Seluruh dokumen/persyaratan diupload di google form pendaftaran dengan cara di buat menjadi satu
file PDF dan dibaeri nama file tersebut dengan nama file (NAMA DAN NIM …..JONI 2323242)

Demikilah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Jambi, November 2020

Pemohon
Mahasiswa Ybs,

( ..................................................)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : CONTOH SURAT
Pekerjaan :
Alamat Rumah : Pernyataan Diketik Komputer
Nomor HP :

Adalah benar sebagai orang tua dari Saudara:

Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah termasuk salah satu keluarga yang tidak mampu secara finansial untuk membiaya kuliah
anak saya tersebut di atas.
2. Saya sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut di atas adalah berpenghasilan perbulan
sejumlah:
a. Penghasilan Ayah Perbulan : Rp .........................................
b. Penghasilan Ibu. Perbulan : Rp .........................................
c. Jumlah Total Penghasilan Orang Tua : Rp .........................................
sehingga dari penghasilan tersebut di atas saya tidak mampu / berat untuk membiayai perkuliahan anak
saya tersebut.
3. Saya dengan jumlah penghasilan tersebut di atas merasa tidak mampu / berat untuk membiayai
perkuliahan anak saya tersebut dikarenakan jumlah tanggungan dalam keluarga sebanyak
....................... orang.
4. Saya bersedia menerima sanksi dan hukuman serta dituntut di hadapan pengadilan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku apabila data yang saya sampaikan di atas tidak benar.

Demikilah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Jambi, November 2020

Mengetahu, Yang Menyatakan,
Lurah / Kepala Desa, Orang Tua / Wali,

Materai 6000

............................. .........................................
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN DAN DATA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
CONTOH SURAT
Program Studi : Pernyataan Diketik Komputer
Semester :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah benar mahasiswa UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi yang sedang aktif menempuh
perkuliahan.
2. Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan dalam pengajuan keringanan UKT ini adalah data dan
dokumen yang sesungguhnya / benar dan dibuat tanpa rekayasa.
3. Saya bertanggungjawab dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila data dan berkas yang saya
sampaikan ini tidak benar / palsu.

Demikilah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya di sampaikan terima kasih.

Jambi, Nopember 2020

Mengetahu, Yang Menyatakan,
Lurah / Kepala Desa, Mahasiswa,

Materai 6000

............................. .........................................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363
Telp/ Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id
__________________________________________________________________________________

LAMPIRAN PHOTO RUMAH

RUMAH TMPAK DEPAN (HARUS ADA PHOTO KEDUA ORANG TUA DIDALAMNYA)

RUMAH TMPAK SAMPING (HARUS ADA PHOTO KEDUA ORANG TUA DIDALAMNYA)

RUMAH TMPAK DALAM (HARUS ADA PHOTO KEDUA ORANG TUA DIDALAMNYA)