SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tgl Lahir :
Status dalam kekeluargaan :
Alamat :
Dengan ini mewakili diri sendiri/suami/anak/ayah/ibu/wali saya * dengan :
Nama :
Tgl Lahir :
Status dalam kekeluargaan :
Alamat :
Melalui surat pernyataan ini, kami menyatakan bahwa pasien yang kami tanggung jawabi
diatas merupakan PASIEN UMUM, Sehubung dengan itu, kami bersedia membayar biaya
administrasi, biaya perawatan, dan biaya pengobatan pasien yang kami tanggung jawabi tersebut
sesuai pola tarif yang berlaku di RSUD DRS H. AMRI TAMBUNAN.

Demikianlah surat penyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh demi kepentingan pasien
yang kami tanggung jawabi, tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Morawa, 03 Maret 2023

Yang Menyatakan,

(…………………………..)