SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Hubungan dengan pasien :

Alamat :

No. HP :

Menerangkan bahwaPNama Pasien :

Tanggal Rawat Jalan :

Jenis Tindakan :

Mengetahui dan setuju akan biaya perawatan pasien tersebut dan dengan ini saya menyatakan bahwa
jika biaya rawat jalan melebihi dari jumlah yang dijaminkan perusahaan, maka untuk selisih biaya rawat
jalan tersebut menjadi beban tanggung jawab saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam
keadaan sadar dan untuk digunakan sebaik-baiknya

Kendari, ………………………………….

Mengetahui

Petugas RS Hermina Kendari Yang membuat pernyataan

( ) ( )