Tgl Diagnosa Tindakan

Tgl Keluhan/Diagnosa

Kartu Imut Ibu Hamil

Komitmen Kontrol Perawatan Gigi
Dengan surat ini,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan sudah memahami pentingnya
kunjungan kontrol perawatan terhadap gigi saya dan
berkomitmen untuk melakukan kunjungan kontrol
sesuai jadwal yang ditentukan, yaitu tanggal
Nama : …………………………….
No. Rm :
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan
Alamat : sebaik-baiknya.
Maros,……………………………….
No. Hp : Yang menyatakan,

……………………………