SURAT PERNYATAAN KELAS PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Hub. Kerabat :

Alamat :

Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Pasien :

No. Med Rec :

Hak Kelas Kamar Yang diJamin :

Kamar yang ditempati :

Alasan :

Atas keputusan tersebut maka saya bertanggung jawab dan bersedia membayar selisih biaya yang terjadi selama proses
perawatan (kamar, jasadokter, obat, pemeriksaanpenunjangdll).
Adapun pembayaran akan saya lunasi saat pasien akan pulang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Gombong, ......../........./................ Mengetahui,

Yang Membuat, Petugas Administasi

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan